医案整理
基本信息
- 患者姓名：姚某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 入院日期：2019年3月5日
- 主诉：左侧后背撕裂样疼痛伴左侧肢体活动不利2日
病历摘要
1. 初诊（2019年3月5日）
- 症状：左侧后背撕裂样疼痛，有濒死感，大汗出，呕吐1次，为血性内容物，自觉左侧下肢活动不利。
- 体格检查：
- T37.8℃，HR113次/分，R17次/分，BP130/57mmHg。
- 右颈动脉可闻及收缩期隆隆样杂音。
- 肺部听诊呼吸音粗；心律齐，主动脉瓣区可及收缩期隆隆样杂音。
- 腹软，查体未见阳性体征。
- 神经系统查体：
- 神志清楚，言语清晰。
- 右侧上下肢肌力5级，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，双侧Babinski征(-)。
- 舌象：舌质黯红，苔腻，脉弦滑数。
- 诊断：主动脉夹层A型、脑梗死、低钾血症。