医案整理

1. 患者信息

• 姓名：陈某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 职业：工人
• 住院号：119326
• 入院时间：2015年01月20日21时54分

2. 主诉

左膝疼痛2个月，加重2周。

3. 现病史

• 病史：20年前左膝外伤史，摄CR片未见骨折，口服活血化瘀药物后缓解。20年来膝关节无诱因无规律反复肿胀，多次治疗（口服中药，静脉输液头孢西丁钠)。
• 症状：2个月前无明显诱因即感左膝关节疼痛，行走后疼痛加重，未处理，病情反复发作。2周前感左膝明显肿胀，活动受限。旺苍县中医院诊断为左膝滑膜炎，行输液（血塞通、地塞米松、头孢西丁）、吃药（中成药物）治疗，症状稍缓解，但不明显。为求进一步治疗，于2015年01月20日来我院求治。

4. 体征

• 左膝：肿胀明显，皮温高，压痛(+)，叩痛(+)，左膝关节研磨试验(+)，浮髌试验(+)，左膝关节内外翻试验(+-)。左膝屈伸活动不利，下蹲困难，行走困难。左下肢血运、皮肤感觉稍差。
• 舌象：舌质暗，脉沉细。
• X线片：左膝关节骨质增生，关节间隙较窄。

5. 理化检查

• 肾功能：葡萄糖：6.12mmol/L、血清胱抑素C:1.16mg/L、内生肌酐清除率：71.24ml/min
• 血脂：同型半胱氨酸：25.20μmol/L、高密度脂蛋白胆固醇：0.93mmol/L
• 血常规：淋巴细胞数目：1.07×10°/L、单核细胞数目：0.89×10°/L、中性粒细胞数目：6.87×10°/L、淋巴细胞百分比：12.02%、中性粒细胞百分比：77.54%、血小板分布宽度：18.51、大血小板比率：50.21%、超敏C反应蛋白：30.14 mg/L

6. 影像检查

MRI检查提示：左膝绒毛结节性滑膜炎，左膝关节积液。

7. 诊断辨证

• 西医诊断：左膝关节绒毛结节性滑膜炎
• 中医诊断：痹病
• 中医辨证：痰饮内停，蕴而化热

8. 治疗过程

• 入院后：夜间急诊立即给予左膝关节穿刺，抽出55ml咖啡色液体。5天后细菌培养回报(-)。左膝关节外敷逐阴散祛风除湿，温经通络止痛。绷带加压包扎；次日患者左膝疼痛明显，肿胀较昨日加重，局部皮肤温度高，未见皮肤发红，可触及大小不等并稍能移动的结节，浮髌试验(+)，穿刺进针后抽出澹黄色积液70mL。穿刺结束后予无菌敷料覆盖，绷带加压包扎；关节液送检。关节液常规检查：关节液白细胞总数：42.21，入院第3日患者体温较高，最高38.8℃，嘱患者清澹饮食，肌注柴胡，安痛定降温，并给予急查血常规：白细胞计数13.56×10°/L、淋巴细胞数目：0.82×10°/L、单核细胞数目：1.20×10°/L、中性粒细胞数目：11.51×10°/L、淋巴细胞百分比6.02%、中性粒细胞百分比：85.01%、红细胞比积测定：38.50%、红细胞分布宽度标准差：35.62FL、血小板分布宽度：13.90。
• 第3日：左膝肿胀明显，皮温高，肤色微红，压痛(++)，叩痛(++)，左膝关节研磨试验(+)，浮髌试验(+)，可触及大小不等并稍能移动的结节；左膝关节内外翻试验(++)。左膝屈曲位强迫体位，不能活动。左下肢血运、皮肤感觉正常。患者精神较差，面色微红，舌质红暗，舌苔黄、干，口渴欲饮，脉弦数有力。中医辨证为痰饮内停，蕴而化热，痰饮内结，阻滞气机。蕴而化热，热毒壅聚，阻滞气机，气滞血瘀，聚而成形，故而局部红肿热痛。给予调整何氏骨科外敷中药，改用透骨拔毒散外敷，每日1次，口服中药汤剂仙方活命饮加减。
• 第5日：患者自诉左膝部疼痛有所缓解，小便正常，大便干结，饮食、睡眠较差。查体见：左膝肿胀较前有所缓解，皮温高，压痛(++)，叩痛(++)，左膝关节研磨试验(+)，浮髌试验(+)，左膝关节内外翻试验(+)。左膝可自主轻微屈伸活动。左下肢血运、皮肤感觉正常。患者精神较差，面色微红，舌质红，舌苔黄，口渴较前有所好转，脉弦数有力。继续外敷何氏骨科中药透骨拔毒散，每日1次，口服中药汤剂仙方活命饮加减。
• 第8日：患者自诉左膝部疼痛明显缓解，小便正常，大便正常，纳差、睡眠可。查体见：左膝肿胀较前有所缓解，皮温高，压痛(+)，叩痛(+)，左膝关节研磨试验(+)，浮髌试验(+)，左膝关节内外翻试验(+)。左膝可不负重屈伸活动，屈曲100°。左下肢血运、皮肤感觉正常。患者精神较可，面色微红，舌质红，舌苔微黄，口不渴，脉弦数。血常规检查：白细胞计数(WBC):9.13×10°/L、中性粒细胞数目(NEUT%):7.12×10°/L、淋巴细胞百分比(LYMPH%):14.64%、中性粒细胞百分比(NEUT%):78.04%、超敏C反应蛋白(hs-CRP):66.89mg/L。
• 第11日：患者自诉左膝部疼痛明显缓解，膝关节屈曲时疼痛明显，二便正常，饮食可、睡眠可。查体见：左膝轻度肿胀，皮温正常，压痛（±），叩痛（±），左膝关节研磨试验(-)，浮髌试验(+)，左膝关节内外翻试验（±）。左膝可不负重屈伸活动，屈伸活动基本正常。左下肢血运、皮肤感觉正常。患者精神较可，面色正常，舌质红，舌苔微黄，口不渴，脉弦。继续外敷何氏骨科外敷中药逐阴散，口服中药汤剂仙方活命饮加减。
• 第15日：患者自诉左膝部疼痛明显缓解，二便正常，饮食可、睡眠可。查体见：左膝轻度肿胀，皮温正常，压痛(-)，叩痛(-)，左膝关节研磨试验(-)，浮髌试验（±），左膝关节内外翻试验(-)。左膝屈伸活动基本正常，可下地短距离行走。左下肢血运、皮肤感觉正常。患者精神较可，面色正常，舌澹红、苔薄白、舌底脉络青紫，脉弦。继续外敷何氏骨科外敷中药逐阴散，口服中药汤剂仙方活命饮加减。
• 出院：住院20天患者自诉左膝疼痛消失，行走无不适。查体：左膝轻度肿胀，皮温正常，压痛(-)，叩痛(-)，左膝关节研磨试验(-)，浮髌试验(-)，左膝关节内外翻试验(-)。左膝屈伸活动基本正常，治愈出院。

9. 按语

本病可能是一种介乎炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病。其中绒毛型更近似炎症。动物实验证明，向关节腔内多次重复注入血液，即可产生与绒毛型同样的病理改变。运动员因多次膝关节出血，也有可能产生类似改变。结节型系由大量滑膜细胞构成，切除不彻底则易复发，故近似良性肿瘤。绒毛型受累滑膜呈暗红色或棕黄色，常明显增厚，可达1cm以上。滑膜表面不平，常有皱襞和绒毛形成。有的绒毛细长，最长可达12cm,在水中漂浮如胡须状；有的绒毛较短，互相融合成结节状。结节的直径自1cm至45cm不等。较小的结节呈红棕色，较大的结节则呈黄白色，带有铁锈斑。结节稍硬韧，剖面上可见漩涡状纤维组织，偶见黏液变性及裂隙。有些病例既有绒毛型病变，也有结节型病变。其中绒毛型更近似炎症。绒毛结节性滑膜炎一般没有明显的全身症状，患者体温不高，血沉也不快，血象也无改变。局部症状为关节肿胀，疼痛多较轻微，局部皮肤温度有时稍高，关节功能受限多不明显，呈弥漫性肿胀的关节，初级增厚的滑膜呈海绵样感觉，积液多者可触及波动感，有时可触及大小不等并稍能移动的结节。一般此类患者入院后外敷何氏骨科逐阴散，搜风剔寒、通阳宣痹后均可取得较好效果，本患者外敷逐阴散无效，反而疼痛及肿胀加重，中医辨证为痰饮内停，蕴而化热，痰饮内结，阻滞气机。蕴而化热，热毒壅聚，阻滞气机，气滞血瘀，聚而成形，故而局部红肿热痛，为阳证。选用何氏骨科外敷中药透骨拔毒散，清热凉血、消炎、拔毒。配合仙方活命饮加减后症状缓解。治疗中期患者全身症状消失，左膝皮肤温度恢复正常，局部肿胀明显，浮髌试验(+)，辨证为痰饮内停、痰瘀互结之症。改用逐阴散宣阳通痹，配合消肿止痛散行气活血，消肿止痛，二药合用，既凉血活血，又行气化瘀。故使用后膝关节肿胀明显消退，疼痛明显缓解。治疗后期停用消肿止痛散，单用逐阴散宣阳通痹，故取得较好效果。 本病以反复发作为主要表现，患者大多丧失治疗勇气，何天佐选用药物外敷，减轻滑膜炎症，减少膝关节反复积液渗出，有效避免膝关节因长期积液导致滑膜增厚及软骨破坏，尽早从疾病源头治疗本病，既较快地缓解关节局部肿痛症状，又避免绒毛结节性滑膜炎继发的关节炎问题，提高了患者生活质量。 本病例应与化脓性膝关节炎相鉴别，二者均伴有肿胀明显，皮温高，试验室检查均有白细胞及C反应蛋白增高，血沉加快，全身症状类似，均有高热，但化脓性关节炎疼痛剧烈，局部表现更重，伴有DR、CT的骨膜反应，骨质的破坏，关节穿刺液一般为炎性浑浊液或脓液，细菌培养阳性。而绒毛结节性滑膜炎局部可触及大小不等并稍能移动的结节为其标志，咖啡色的关节穿刺液为其特色，细菌培养阴性可鉴别。 (整理:赵育刚,成都军区八一骨科医院主任医师)