医案整理
患者信息
- 姓名：牛某
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 初诊日期：2009年7月13日
主诉
宫外孕保管术后腹痛4个月。
病史
- 手术史：2009年3月1日因左输卵管妊娠，在外院行腹腔镜下取胚保管手术。
- 术后症状：术后腹痛、腰痛至今已4个月。
- 既往治疗：在外院检查结果为输卵管血肿伴输卵管积水，曾在多家医院消炎及中西医治疗无效。
- 月经情况：小腹隐痛，经期加重，伴腰酸下坠，神疲乏力，经色黯，有血块，二便调。
- 体征：查形体消瘦，语声低弱。下腹压痛以左侧为甚。
- 舌象：舌质紫黯，边有齿痕、瘀点，舌苔黄腻。
- 脉象：脉沉细。
- 其他检查：平素月经35~40天一潮，末次月经5月5日，现2个多月未潮，尿早孕（一）。
- 超声检查：2009年7月11日外院阴道超声：子宫大小正常，内膜厚5.6mm,左附件区可探及70mm×11mm×26mm迂曲扩张的管状无回声，透声好。内见11mm×6mm偏强回声区，双卵巢正常大小，宫颈多发纳氏囊肿。
中医诊断
- 主证：妇人腹痛；月经后期。
- 西医诊断：慢性盆腔炎；左输卵管积水；月经失调。
辨证
瘀血内结，兼湿热邪毒侵袭。