医案整理
患者信息
- 姓名：洪某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2009年6月10日
主诉
咽部有异物感伴进行性消瘦3个月余。
现病史
- 发病时间：3个多月前
- 主要症状：
- 左颈部肿大淋巴结
- 胃脘不适
- 时有饥饿感及咽部异物感
- 右背部酸胀
- 进行性消瘦，体重减轻约10kg
- 倦怠乏力
- 既往史：
- 素有饮酒、饮食不节和“胃病”史
- 辅助检查：
- B超检查示双侧颈部淋巴结肿大，左侧较大淋巴结约26mm×13mm
- 淋巴结切除活检提示（左颈部）2枚淋巴结均为转移性中分化鳞状细胞癌
- CT检查示左颈、右上纵隔、气管隆突下可见多发肿大淋巴结
- 胃镜检查示（胃窦）幽门黏膜慢性中度浅表性胃炎急性活动期，活检显示胃黏膜肠上皮化生，部分腺上皮高级别上皮内瘤变（重度异型增生伴癌变）
- 电子喉镜检查见声门上区右侧弥漫性新生物，表面粗糙，有溃烂，取新生物活检，病理检查结果示（喉新生物）低分化鳞状细胞癌
体征
- 查体：
- 形体消瘦
- 双侧颈部可触及淋巴结肿大，质硬，推之不动，约3cm×2cm大小
- 电子喉镜检查示喉部右侧声门上区弥漫性新生物，会厌喉面溃疡，声带活动正常
辨证分析
- 病因：患者平素饮食不节，好饮酒，因而致其胃病早发
- 病机：
- 胃喜润恶燥，胃伤易致胃阴亏虚，虚火上炎，上犯咽喉，故而结毒于喉窍成为喉菌，阻碍声户，出现咽部不适感及声音嘶哑
- 胃阴亏损，失其濡润，燥毒生病，结于胃腑，开始转生岩变，故见胃脘不适，乏力，消瘦，精神不振，纳呆
- 虚火熏心，心神不安，故而见夜寐欠安
- 舌脉：
- 舌质淡红，苔白腻，脉弦滑，均为痰热瘀结之象
诊断
- 喉菌（声门上型喉癌，低分化鳞状细胞癌，T2N2M1,Ⅳb期）
- 胃岩（胃窦原位癌，Tis,0期）
辨证
- 证型：痰热瘀结，气阴两虚证