中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：4岁2个月
- 初次查房日期：2004年10月13日
主诉
发热伴双眼睑浮肿10天。
现病史
- 发病时间：2004年10月4日始
- 症状：
- 低热（未测体温）
- 10月8日出现高热，体温39.5°C
- 双眼睑浮肿
- 尿量正常
- 10月8日就诊于长沙市二医院，查尿常规：正常；血常规：白细胞计数：10.6×10°/L, 中性粒细胞比率34%，淋巴细胞比率66%，血红蛋白143g/L
- 诊断为“急性扁桃体炎”，留观3天，予青霉素、病毒唑抗炎，诸症持续
- 现仍发热，神疲纳减，口干喜饮，夜寐欠安，大便正常，小便黄，量可
体征
- 血压：100/60mmHg
- 形体：偏瘦
- 精神：欠佳
- 淋巴结：双颈部、颌下、腋下及腹股沟处可触及多个蚕豆大小淋巴结，无触压痛
- 双眼睑：浮肿
- 咽部：充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，可见灰白色分泌物
- 肝脾：肝右肋下2.5cm, 脾左肋下2.5cm, 质可，无压痛
- 双下肢：不肿
- 舌象：质红，苔薄黄腻，脉数
辅助检查
- 异型淋巴细胞：62%
- 血沉：23mm/h
- 肝功能：谷草转氨酶149u/L, 谷丙转氨酶224u/L
- 巨细胞病毒抗体：IgM阳性，IgG阳性
- EB病毒抗体：阴性
欧老查房意见
- 特征：
- 4岁，女孩，急性起病
- 以发热、双睑浮肿10天为主诉
- 咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，可见灰白色分泌物，浅表淋巴结肿大，肝脾肿大
- 实验室检查：血常规以白细胞总数及淋巴细胞升高为主。异形淋巴细胞明显升高，血沉增快，肝功能异常，巨细胞病毒抗体IgM、IgG均为阳性
中医诊断
- 诊断：温病
辨证
- 证型：热毒炽盛，痰热流注