王某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 21岁
- 职业: 农民
- 初诊日期: 1985年4月25日
临床表现
- 主要症状: 恶心发热，头痛咽痛，偶有咳嗽，心悸气短，胸闷不舒
- 体征: 体温38.9°C，咽充血，右侧扁桃体Ⅱ°肿大，心率134次/分，律不齐，第一心音弱，两肺呼吸音稍增粗
- 实验室检查: 血白细胞总数14.5x109/L（14500mm-3），中性75%，淋巴22%，血沉24mm/h
- 辅助检查: 胸透正常，心电图示: 窦性心动过速伴心律不齐，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S一T段轻度压低
诊断
- 西医诊断: 病毒性心肌炎
- 中医诊断: 风温、心悸
证候分析
- 病因病机: 热毒之邪袭表侵肺，致肺失宣肃，进而热毒侵心，气阴受损