马某医案
基本信息
- 患者：马某，男，63岁
- 初诊日期：2013年1月28日
主诉与病史
- 主诉：近1周来感冒后出现身热，咳嗽痰多，痰黄，咯痰不利，胸闷、气短、心慌，动则加重，有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，口干欲饮，双下肢重度水肿，尿少，食少纳呆，倦怠乏力，颜面唇指紫绀。
- 既往史：肺源性心脏病、风湿性心脏病史20余年。
体征与检查
- 心肺听诊：两肺呼吸满布痰鸣音，双肺底闻湿啰音，心尖区闻及双期杂音，主动脉瓣区舒张期泼水音，心律不齐，强弱不等。
- X线检查：球形心，慢性肺源性心脏病。
- 西医诊断：
- 慢性肺心病急性加重期，并肺部感染；心衰Ⅲ度，呼衰Ⅱ度。
- 风心病联合瓣膜损害，房颤。
- 中医诊断：喘咳（痰热壅肺，水气凌心）。