赵某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 26岁
- 初诊日期: 1996年9月7日
病史
- 主诉: 发热、咳嗽持续3日，咯血痰2次。
- 既往史: 4个月前因受凉后发热、咳嗽、吐黄痰，在中日友好医院呼吸内科住院诊为肺炎，因对丁胺卡那霉素、红霉毒、青霉素均过敏，而予口服抗生素及中药治疗，20d后发热等诸症减轻出院继服中药。
现病史
- 刻下症见:
- 发热轻(37.6°C)
- 恶寒重
- 咳嗽黄白痰，带有血丝
- 气短乏力
- 懒言
- 二便正常
- 眠差
- 四肢厥冷
- 形体偏瘦
- 舌体瘦小，舌紫，舌下脉络迂曲
- 苔薄白
- 脉沉细
- 查体:
- 双肺呼吸音略粗
- 心及腹部(-)
- WBC: 5.8×10^9/L、N: 58.7%、L: 41.3%
- 胸片示支气管肺炎，支气管扩张可考虑
- 西医诊断: 支气管肺炎并支气管扩张
辨证分析
- 辨证: 阳虚外感