医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：干部
- 就诊时间：上午11时
主诉
患者突然左下腹剧烈疼痛，难以忍受，伴有大便不通，小便滞涩短赤窘痛，坐卧不安，状如发狂。
体征
- 体质：肥胖
- 舌象：舌质红，舌苔黄腻
- 腹部体征：左下腹有明显压痛及肌紧张，无反跳痛，左侧腰部有叩打痛
- 脉象：弦数
- 尿常规：蛋白(+)，红细胞满视野，白细胞5~10
- 影像学检查：腹部平片显示左侧输尿管中段可见3×5毫米大的致密阴影
中医辨证
- 辨证：湿热蕴久，热壅血瘀于下焦则见少腹拘急，湿热煎熬尿液结为砂石，阻遏尿路，出现溲少赤涩痛。
- 舌象：舌红苔黄腻
- 脉象：脉弦数
- 辨证总结：湿热蕴结于里