代×× 中医医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：59岁
- 住址：本市
- 住院号：6558
- 门诊号：161722
- 入院日期：1964年10月12日
现病史
- 主诉：腰痛一年，心悸浮肿1月，发烧尿血1天。
- 详细病史：
- 1963年10月，患者外出探女，女育过劳，突发腰痛难忍，约10分钟后缓解，继发尿频，尿急，灼痛色黄，未经治疗，自行好转，以后常感腰痛，有时尿频。
- 入院前1月曾到康定理塘高原地区，到理塘次晨则觉心跳甚，怔忡不安，数日后继发足肿，由下面上，至腹部胀大，端坐呼吸，不能平卧，经中西药治疗未见明显效果。
- 一周前由理塘返蓉，途中受凉，复加饮食不节，内伤外感，突发高烧，经西医打针烧微退，但尿灼色如浓茶，腹胀，足肿，咳嗽气喘，咯稠痰不利，胃纳差，口渴不饮，尿黄少，便浠不畅。
体征与检查
- 面色：苍白
- 唇色：微青紫
- 目睛：少神
- 呼吸：迫促，呈半卧位
- 颈脉：搏动
- 脚肿：按之如泥
- 腹部：肿大
- 脉象：沉细数，两尺弱，尤以右甚
- 苔象：白厚腻
- 胸透：心影普遍增大，转动不显，左右胸腔积液
- 大便常规：蛔虫卵少许
- 尿常规：蛋白微量，上皮细胞（+），白血球3—5、红血球0—20
- 白血球分类计数：白血球14,200、中性86%、淋巴9%、大单核2%、嗜酸性3%
- 洁尿培养：大肠杆菌生长
中医辨证
- 患者由淋而致腰痛，乃湿热留于下焦，注于膀胱，而入肾之。
- 到高原气候寒凉，因年老卫外不固，受寒凉而肺卫不调，肃降治节之权障碍，致水道不宣，水邪下注而足肿，上犯凌心而悸，犯肺而咳喘，中仃而满胀，溢头面皮肤而肿，肾司二便开阁，从阳则开，从阴则闭，阳虚不能化气行水，故尿不利，由下而上足先肿也，湿阻中焦脾阳不达四肢而厥，今湿邪郁久化热，又兼感外邪，内外相引，湿与热合，阻滞三焦气机不利，导致上喘中满下不利也。
中医诊断
- ①风水：风热挟湿，肺不宣降。
- ②淋证：肾虚膀胱热。
- ③水臌：湿滞中焦。
西医诊断
- ①高山不适应病
- ②肾盂肾炎