陆某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：干部
- 病历号：综480
- 初诊日期：1981年7月25日
主诉
贲门癌术后6月。
病史
- 1980年12月22日：因大便色黑，潜血试验阳性，住北京医院检查，发现贲门部有肿物，胃镜证实为贲门癌。
- 1981年1月14日：作贲门癌切除术，病理为腺癌，术后未做放、化疗，恢复尚好。
- 6月份复查：肝功及血浆蛋白正常。钡餐检查：左侧胃贲门口稍窄，边缘光滑，钡剂通过稍停留，食管轻度扩张，残胃及十二指肠未见异常。
- 现症：进食量少、嗳气，时有呕吐，与进食有关，乏力、偶有头晕，腹部偶疼，晨起口干、咽干、偶有腰疼，大便干燥(2日1次)，小便正常。体重下降（术后59kg,现51kg),血压110/65mmHg,面色稍苍黄，左颈部可触及一黄豆大淋巴结，质中，余无肿大淋巴结。
- 既往史：无胃病史，有慢性支气管炎病史，无吸烟史，少量饮酒。1979年发现GPT（血谷丙转氨酶)高，血压：(100
110)/(6070)mmHg。
舌脉
- 舌质：澹红
- 苔：薄黄苔
- 脉：沉细
西医诊断
贲门癌术后。
中医诊断
贲门癌术后。
辨证
气血双亏，热毒内蕴。