医案整理
基本信息
- 患者姓名：包某
- 性别：男
- 年龄：14岁
- 门诊号：75612
- 初诊日期：1975年10月30日
一诊情况
主诉
左眼部被人用拳击伤，伴有局部疼痛、恶心呕吐、面色苍白、嗜睡等症状。
体征
- 左眼上睑内眦处青紫，皮下积有瘀血
- 瞳孔等大，对光反应存在
- 左眼球运动不能内转
辅助检查
- 神经科检查：未发现明显脑部受伤
- 耳鼻喉科检查：鼻腔未见出血
- 超声波检查：颅脑未见明显特殊
- X线眼眶摄片显示正常
诊断
- 右眼视力1.2，左眼视力0.3
- 右眼正常
- 左眼上睑能张开，但眼球不能向内侧转动
- 角膜感觉略迟钝
- 主觉眼球有疼痛感
- 眼底检查：黄斑区略模糊，视盘色泽尚无明显改变
- 诊断：左眼外伤性内直肌麻痹
辨证与治疗
- 辨证：左眼被拳击伤，已近一月，眼球不能向内侧转动。自觉眼眶内部疼痛。此为被伤后瘀血凝滞，故眼球转动受阻。因瘀血停留，则伤经络，经络伤则血行更阻。且拳击所伤，风邪可以乘隙而入。