医案整理
患者信息
- 姓名：宋某某
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 就诊日期：1999年8月8日
主诉
患者自述病由1998年11月20日乘汽车夜行出山海关到沈阳市购物，一宿未睡，既冷又累，致使行3日的月经骤停。次日去商场仓库挑选毛线，室内空气混浊，尘土与飞毛乱舞，回住后即感浑身酸困，咳嗽。23日乘汽车返回，咳嗽加重。3日后发热39℃，自服扑热息痛，热退咳未减，继服消炎药与治感冒药。4日后又发热，再服扑热息痛，热退，咳嗽更甚，并出现心慌气短。经医务室诊治，每日加服速效救心丸和心得安。一周后，心脏见好，咳不止，吐不出痰，又用青霉素和病毒灵。9天后病情加重，上3楼就气喘，心跳，干咳，经用氟美松和止咳药5天后症状全部缓解。1月16日未服氟美松，病情加重，浑身冒汗，气喘、心跳更厉害了。延至1月20日经当地人民医院检查并拍胸片后诊断为肺炎。住院用消炎药效不显，一周后病情加重，咳嗽不止并咳血，浑身发软，遂改用红霉素。9天后病情更加严重，整夜咳嗽，两腿发软，动辄心跳，至120～130次/分。经医院诊为“过敏性肺炎”。改输激素10mg/天，病情马上缓解。后改口服激素和罗红霉素，每天3次，每次4片，20天后按医生要求递减激素，减至每天4片时病情又加重。经X光胸片及CT检查诊断为“肺泡癌”，于3月初到北京市某医院住院治疗，经检查摄片后再次诊断为“过敏性肺炎”。每天加激素6片，罗红霉素3片，服药后病情好转，但激素减至3片/日时，病情又加重，反复感冒，胸痛、胸沉闷，咳嗽。如此维持到6月5日，又转到北京某医院CT检查为“非特异性间质性肺炎”，因无床位，去通县某医院检查诊断为“肺结核”。每日服3片激素一周内停药，并服抗结核药，出现病情加重，恶心，浑身大汗，心跳心慌甚，胸亦更沉闷了，上楼走3个台阶就喘息不止。延至7月初到北京某医院住院，24小时吸氧，一说话就喘，只能平卧，侧卧，心跳，胸闷沉，咳嗽，咳痰费劲，不通畅。1999年7月15日CT检查腹部示：脾大，余未见明显异常。16日CT检查胸部：双肺间质纤维化，伴双下肺感染。7月29日手术采取“右肺下叶背段（组织）”做病理标本检查，病理诊断：病变符合非特异性间质性肺炎，有阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎改变，其间每天服10片激素，8月10日出院。经友人介绍在出院前（8日）来我处诊治。
初诊（1999年8月8日）
- 望诊：面浮色暗，舌色暗红不鲜，苔薄而腻
- 脉诊：细滑而缓，两寸皆不足
- 诊断：外邪袭肺，久踞不去，津聚为痰，阻滞气道，肺失宣降