类风湿关节炎医案
患者信息
- 姓名：邓某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 医案编号：091Q096
- 初诊日期：2009年4月24日
主诉
- 周身多关节肿痛7个月，加重2个月。
现病史
- 7个月前受凉后出现双膝关节疼痛，自行服滑膜炎冲剂等药物后有所好转，未予重视，后逐渐累及踝、双肩、双肘、双手近端指间关节、颞颌关节。
- 今年1月底于友谊医院诊断为“类风湿关节炎”，予尼美舒利、来氟米特、硫酸羟氯喹等药物治疗，但患者拒绝服用西药，故未用。
- 2个月前行子宫及附件切除术后自觉关节症状加重。
体征
- 周身多关节肿痛，以双膝关节为重，行走、蹲起、上下楼困难。
- 颞颌关节咀嚼时疼痛。
- 汗多、乏力，手足冰凉。
- 善叹息，心烦。
- 口干不欲饮，眼干。
- 纳差，眠差。
- 小便可，大便干结难解，数日不行。
辅助检查
- 血沉：31mm/h
- C反应蛋白：39.31mg/L
- 类风湿因子：158.90IU/ml
- 抗核抗体核颗粒型+均质型：1：320(+)
中医诊断
- 诊断：痹证（类风湿关节炎）
- 证属：气阴两虚，湿热毒瘀壅滞
病机分析
- 患者因年老体衰，感受风湿邪气，因正气不支，无力祛邪，邪气久羁，酿生热毒，湿热毒邪痹阻经脉肢节，遂致关节肿胀、疼痛。
- 毒邪腐蚀，败坏形体，故出现肌肉萎缩，关节畸形。
- 湿热与毒邪胶结难解，壅滞于肠腑，故大便秘结，数日不行。
- 湿热毒邪炽盛，故汗多，阳气受遏，不达四肢，故四末冰冷。
- 气机壅滞不行，故心烦，善太息。
- 正气耗损，故乏力，热毒伤津劫液，故口干。
- 证属气阴两虚，湿热毒邪壅滞，为虚实夹杂之证。