谢某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：29岁
• 住址：湖南省汨罗县
• 婚姻状况：已婚

初诊信息

• 日期：2009年9月22日
• 主诉：未避孕未怀孕3年，性生活正常。有“子宫肌瘤，输卵管炎，盆腔炎”病史。
• 症状：轻微发胖，腰腹下坠感，食欲尚可，大小便正常，夜寐安。月经欠规律，末次月经：2009年9月12—17日，量中，色红，有血块。
• 妇科检查：
  • 外阴发育正常，已婚型，阴道通畅，内可见中量澹黄色分泌物，宫颈轻度糜烂。
  • 宫体前位，增大约孕40+天大小，无明显压痛，左附件略增厚，轻压痛，右附件无异常。
  • B超：子宫51mm×41mm×48mm, 内膜厚5.8mm, 子宫后壁可见32mm×25mm大小低回声包块，考虑子宫肌瘤，盆腔内探及约21mm×10mm积液。
  • 白带常规：清洁度Ⅲ°。
• 西医诊断：
  • 1. 不孕症
  • 2. 子宫肌瘤
  • 3. 盆腔炎
• 中医诊断：
  • 1. 盆腔炎
  • 2. 症瘕
  • 3. 不孕症
• 辨证：湿热瘀结证

治疗方案