何某某医案
基本信息
- 患者姓名: 何某某
- 性别: 男
- 年龄: 81岁
- 初诊日期: 2003年11月25日
主诉
反复心悸、气促、咳嗽3年余，受凉后复发加重1周。
现病史
- 主要症状: 喘息，气促，口唇紫绀，气不上续，心悸，咳嗽痰多，纳差不欲饮食，大便已5日未解。
- 体征: 舌质红绛、苔薄白，脉重按无力，桶状胸，双肺叩呈过清音。
- 辅助检查:
- 胸片: 双肺纹理增粗增多紊乱、肺门影增重、双肺野透光度增加。
- 血常规: WBC12.5×109/L，余未见异常。
- 心电图: 房颤心律、平均心室率115次/min。
初步诊断
- 慢性阻塞性肺疾病并肺部感染
- 肺心病
- 心功能不全
- 心律失常