内伤发热医案

患者信息

• 姓名：孙某
• 性别：男
• 年龄：82岁
• 初诊日期：2019年5月14日

主诉及病史

患者2月前无明显诱因出现每日午后3时发热，常持续数小时不能缓解，至夜间时体温更高，最高至38.1℃，多次就诊于北京、天津等各大医院，予单纯抗炎、化痰等对症治疗后，均未能明显好转。

现病史

• 发热：体温37.8℃
• 两胁肋部疼痛：痛处有烧灼感，病位较深，热感不能触及
• 手足心热：烦躁不安，面色潮红
• 喘憋：活动后明显
• 咳嗽咯痰：痰质黏不易咯出
• 口干咽燥：偶有头晕
• 纳差：不欲饮食
• 夜寐欠安：小便赤涩热痛，大便秘结

体征

• 血压：160/80mmHg
• 双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及少许干、湿性啰音
• 心律齐，HR70bpm，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
• 腹软，无压痛、反跳痛
• 双下肢无浮肿

辅助检查

• 心电图：56bpm，窦缓
• 血氧：96%
• 血气：PH7.491↑，pO2111.2mmHg↑，pCO233.5mmHg↓，SB27.5mmol/L↑，BEb3.5mmol/L↑
• 血常规：WBC7.21×10ˆ9/L，N%68.3%，L%18%↓，M%12.2%↑，RBC4.05×10ˆ12/L↓，HGB133g/L，HCT37.5%↓
• C反应蛋白：30.5mg/L↑
• D-二聚体：690ng/mL↑
• 尿常规：GLU+++，WBC（-）
• 胸CT：两肺炎性病变，右肺为著，建议治疗后复查；右肺多发结节影，建议定期复查；右侧胸膜肥厚钙化；右肺陈旧性结核钙化纤维化，请结合病史；右侧胸廓略塌陷；右肺膨胀欠佳

中医辨证

1. 辨病

内伤发热

2. 辨证

肝肾阴虚，兼夹痰浊

3. 治法

退热除蒸，健脾渗湿

4. 方药

• 银柴胡：10g
• 胡黄连：10g
• 地骨皮：10g
• 白薇：10g
• 金银花：10g
• 连翘：10g
• 蒲公英：10g
• 栀子：10g
• 黄芩：10g
• 半夏：10g
• 白术：10g
• 砂仁：15g
• 豆蔻：15g
• 茯苓：20g
• 山药：20g
• 薏苡仁：30g

5. 用法

3剂，每日1剂，水煎服，空腹服用，若热退及时停药

按语

此患者在阴虚内热的基础上，兼夹痰浊困脾，病位在肝、脾、肾。患者久病，累及肝肾，而致肝肾亏虚；同时肝主疏泄、脾主运化，肝主藏血、脾主生血统血，脾为后天之本、肾为先天之本，脾主运化水液、肾为主水之脏，肝肾阴虚累及脾脏，从而导致以水液代谢障碍为主的全身水谷精微运行失调，故伴见喘憋、偶有咳嗽咯痰、痰质黏不易咯出。舌质淡、苔厚白腻、脉弦滑。

在用药方面，与上个医案相比，去掉三子养亲汤等以祛痰化痰为主的药物，另加入了白术、山药、茯苓、薏苡仁等长于健脾利水渗湿之品，金银花、连翘、黄芩、栀子，清热除烦。全方共奏退热除蒸、健脾渗湿之功效。

综上所述，在临床实践中，对于持续不退的低热症状，在单纯抗炎治疗未达到明显治疗效果的情况下，我们可以根据中医辨病辨证理论，四诊合参，从中医内伤发热角度开展中医药治疗；针对本文中所论述的阴虚发热证，可应用清骨散加减对症治疗，从而达到退热除蒸的显著效果，同时，可以根据患者的次证、兼证，运用脏腑辨证理论，抓实病位病机，合理加减中药，进一步治疗患者的临床症状，达到满意的治疗效果。需要注意的是，清骨散需空腹时服用才能达到作用于下焦、补益肝肾的作用，且用药多为寒凉之剂，故临床上应尤其注意，一旦发热症状好转后即要停药，且需要时时顾护脾胃，避免因寒凉之品阻遏脾胃气机，从而导致新的问题。