中医医案

基本信息

• 患者姓名：张XX
• 性别：男性
• 年龄：69岁
• 职业：退休干部
• 初诊日期：1983年1月

主诉

近数载常感左胸闷痛，走路不稳。

既往诊断

• 脑动脉硬化证
• 椎—基底动脉供血不全

既往治疗

• 服用潘生丁
• 消栓通络
• 丹参注射液等
• 病情未见明显好转

本次就诊症状

• 眩晕
• 胸闷时痛，或兼恶心
• 项强
• 背部板沉
• 腰痠目花
• 易烦急
• 语言欠灵
• 口角流涎
• 苔白腻
• 舌暗
• 脉沉弦细

辅助检查

• 血压：130/78毫米汞柱
• 心电图：左心劳损
• 眼底检查：双眼视网膜动脉硬化Ⅱ°变化

治疗方案