血瘀经络型中风（脑血栓形成）医案

患者信息

• 姓名：孔某
• 性别：男
• 年龄：48岁
• 职业：干部

主诉

右侧偏瘫、失语2天

病史

• 既往病史：高血压病22年，最高180/120mmHg(24/16kPa)
• 发病时间：1979年4月17日
• 发病经过：行走中突然发病，右侧肢体无力，说话不清，返家后频繁发作4次

临床表现

• 一般情况：神清，偶有恶心，无呕吐
• 神经系统检查：
  • 瞳孔：等圆等大（左右3mm），位置正中，光反射左右良好
  • 眼球运动：不受限
  • 感觉：正常
  • 运动：
    • 面部：鼻唇沟右侧浅，口角右低
    • 伸舌：不能吐出、偏右
    • 自主运动：右侧丧失，肌张力右侧减弱，肌力右侧上下0°，左侧上下5°
    • 反射：
      • 腹壁反射：左右上(廿)、中（廿）、下（廿）
      • 提睾反射：左（廿）、右（廿）
      • 肱二头肌：左（卄）、右（廿）
      • 肱三头肌：左（廿）、右（廿）
      • 桡骨膜：左（卄）、右（卄）
      • 膝反射：左(+)、右(+)
      • 踝反射：左（廿）、右（卄）
      • 霍夫曼征：左(-)、右(-)
      • 巴宾斯基征：左（一）、右(+)
      • 却道克征：左(+)、右(+)
      • 高登征：左（一）、右(-)
      • 欧本海姆征：左(-)、右（一）
• 脑电图：正常范围脑电图
• 实验室检查：
  • 血液检查：
    • 胆固醇：217mg/100ml
    • 三酰甘油：1.58mg/100ml
    • 3-脂蛋白：366/100ml
  • 尿检：
    • 颜色：澹黄
    • 反应：中性
    • 糖定性：阴性
    • 蛋白定性：（士）
    • 嗜酸性粒细胞计数：22个/mm3
• 心电图：窦性心率，心电轴不偏，正常心电图
• 舌象：舌质紫，苔黄厚
• 脉象：弦数

西医诊断

脑血栓形成

中医辨证

血瘀经络

治疗方案