张某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：34岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：工人

初诊信息

• 初诊时间：2001年6月8日
• 主诉：月经稀发2年，乳汁自出1年
• 现病史：
  • 近2年月经3~4月一行
  • 近1年乳汁自出，沾湿衣襟
  • 现月经4个月未行
  • 平素急躁易怒，时头痛头胀，手足心热，口干而渴，纳可，二便调
• 经孕史：
  • 月经12岁初潮，56/2830天，色红，量中，有少许血块，痛经（±），经前乳胀
  • 近2年月经56天/34月,色红,量少,有少许血块,经前乳胀,伴心烦易怒，少腹胀痛不适
  • 末次月经2001年2月10日
  • G₁P₁
  • 工具避孕
• 查体：挤压乳头有稀薄乳汁溢出
• 妇科检查：未见异常
• B超：盆腔未见异常
• 实验室检查：血催乳素(PRL)68μg/L
• 头颅CT：未见异常

诊断与治法

• 诊断：高催乳素血症之肝郁化热证型

治疗方案