医案整理

基本信息

• 患者姓名：龚某
• 性别：男
• 年龄：61岁
• 初诊日期：1985年12月20日

主诉

• 嗓子嘶哑已逾3个月
• 平时容易感冒
• 工作中多言，局部作胀作鲠
• 咽头干燥少痰，喜饮
• 近来已戒绝香烟

体征

• 咽后壁黏膜萎缩，干燥，少液
• 右侧声带轻度水肿，充血
• 舌苔滑腻澹黄
• 脉平

案解

• 喉咽俱病，三月之久
• 咽侧津枯已成慢性，喉部息肉，时有时无
• 发音且哑且沉
• 舌苔提示，先以痰湿论治

初诊方剂

• 茯苓 10g
• 苏子 10g
• 莱菔子 10g
• 射干 3g
• 马勃 3g
• 天竺黄 10g
• 青皮 6g
• 竹茹 10g
• 桔梗 6g
• 甘草 3g
• 7剂煎服

二诊信息

• 日期：1986年1月3日
• 症状变化：
  • 喉头胀感鲠感消失
  • 干燥改善，但仅下午出现
  • 嗓音无明显改变
  • 面部两胫出现下午浮肿

二诊体征

• 咽后壁黏膜萎缩稍润一些
• 声带肥厚，两侧充血（左轻右重），未见新生物，运动正常
• 舌薄苔黄（已化大半）
• 脉平

二诊方剂

• 茯苓 10g
• 地骨皮 10g
• 莱菔子 10g
• 射干 3g
• 天竺黄 10g
• 益母草 10g
• 桃仁 10g
• 落得打 10g
• 蝉衣 3g
• 7剂煎服

按语

• 痰湿漫于中州，浊邪蒸于清器，一度化痰利湿，看来初效已来，而未能痊愈。仍当再履原旨，以扫余邪。第以声带晦暗充血，不能不酌参化瘀之品。
• 声带属筋，色泽白韧，充血者有红艳者为热，夹以肿胀者为痰火，治以清热化痰，干老常以二陈、三子加金银花、蚤休、连翘等；晦暗者为瘀，常加桃仁、红花、当归尾、落得打等；病程较久，声带、室带漫肿，色晦暗为痰瘀交阻，干老常加重化痰软坚破瘀散结之品，如三棱、莪术、王不留行、地鳖虫、昆布、海藻、瓦愣子等。