王××医案

基本信息

• 患者姓名：王××
• 性别：未提及
• 年龄：38岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1974年6月18日

病史

• 月经史：16岁时月经初潮，周期67天，经期2630天，量色正常。
• 婚后情况：23岁结婚后，月经失调，周期34天，经期3540天，量少，色黯红，偶有血块，伴有经前乳胀。
• 病情发展：渐至月经45月一行，量甚少，持续12天即净，出现溢乳，量较多，伴头痛心烦，视物模煳。
• 诊断：1972年6月手术切除脑垂体瘤，术后头痛眼花消失，但闭经溢乳不愈，胸闷心烦，纳呆便溏，白带甚少，阴中干涩，屡治罔效。

体征

• 精神状态：精神抑郁
• 毛发：欠光泽
• 面色：面白少华
• 形体：较弱
• 舌象：舌红，舌心隐青，舌苔薄白
• 脉象：沉细
• 乳房：可挤出少量乳汁，未扪及肿块
• 阴道：轻度充血
• 子宫：前位、小、可动
• 附件：（一）
• 宫颈：光滑
• 分泌物：白色少量
• 蝶鞍Ⅹ线摄影：未见脑垂体肿瘤复发迹象

诊断

• 西医诊断：脑垂体瘤术后
• 中医诊断：闭经溢乳

病因病机

• 病魔久缠：闭经溢乳多年，无孕育
• 情绪因素：忧郁烦闷
• 肝气郁结：疏泄不及，乘克脾土则脘闷纳差，大便溏泄
• 子病及母：肝郁导致肾水不足则带下量少，阴中干涩
• 气血上逆：气血随肝气上逆入乳，则乳房胀痛而泌乳汁
• 胞脉闭阻：胞脉闭阻，经血不得下入胞宫，则月经闭止不行

治疗方案