陈某医案

一诊

• 就诊日期：1993年2月19日
• 患者信息：陈某，女，60岁
• 主诉：两耳轰鸣两年，听力下降，右耳已完全失聪，鸣声如蝉噪，有时伴以“咔答”“咔答”声，偶尔耳阵发性刺痛。咽干口燥，多饮喜冷。右侧颞关节初则弹响，继则作痛，至今两月无痊愈。右耳周围附近麻木。有时眩晕要倒，阵发性心慌颤跳。眠、食、便三者均正常。
• 检查：两耳为中耳炎残余。咽后壁轻度污红，张口三指。鼻(-)。舌薄苔，脉平。
• 医案：年届六秩，老与病同步光临。耳则“鸣乃聋之渐也”，而且向有病态。津亏则咽干；血虚则肌木。治当扶正，诸恙事可求去，聋聩则难以回春。处方如下：
  • 党参10g
  • 白术6g
  • 茯苓10g
  • 熟地10g
  • 当归10g
  • 川芎6g
  • 白芍6g
  • 麦冬10g
  • 油松节2个
  • 甘草3g
  • 7剂煎服

二诊

• 就诊日期：1993年3月19日
• 主诉：头脑清醒许多，眩晕摇晃减少减轻，心慌心颤也轻也缓解，耳鸣及颌关节部弹响依然。左乳突已压而不痛。
• 检查：舌薄苔，脉细。
• 医案：诸症改善，药效已来，鸣聋依然，乃病、老两者所致。至于关节弹响，可以视而不见。取十全除肉桂。处方如下：
  • 黄芪10g
  • 党参10g
  • 白术10g
  • 茯苓10g
  • 熟地10g
  • 白芍10g
  • 川芎3g
  • 破故纸10g
  • 甘草3g
  • 7剂煎服

三诊

• 就诊日期：1993年7月16日
• 主诉：辍药多时，在两个月前一度眩晕，泛恶而呕。至今仍然有飘飘然之感，头脑昏沉而重。血压正常，耳鸣已轻。
• 检查：舌薄苔，脉细。
• 医案：耳鸣宿恙，眩晕新增，时临长夏而作，良以湿浊外侵而引动久蕴之痰浊。前者之补，显然已失效于今朝。暂取芳香化浊，佐以消痰，一待标证一除，再步前旨之径。处方如下：
  • 藿香10g
  • 佩兰10g
  • 陈皮6g
  • 法半夏6g
  • 竹茹10g
  • 苏梗10g
  • 青蒿10g
  • 车前子10g
  • 六一散12g
  • 7剂煎服

四诊

• 就诊日期：1993年7月23日
• 主诉：药进7剂，晕已止而眩亦改善，泛恶作吐完全消失。唯耳鸣与行走飘然者未见变化，头脑失之清爽。饮食、睡眠、两便正常。左乳突已不痛。
• 检查：舌薄苔，脉平偏细。
• 医案：邪袭中途，刻又一驱而散。再寻旧径，不过时临大暑，大滋大补之品，毕竟需投鼠忌器。处方如下：
  • 太子参10g
  • 白术6g
  • 茯苓10g
  • 陈皮6g
  • 白扁豆10g
  • 藿香10g
  • 佩兰10g
  • 丹参10g
  • 桑椹子10g
  • 六一散12g
  • 7剂煎服

按语

这是典型的老年体弱者的调理病。四诊三易其方，做到随着病的转变而步步为营，十分突出中医的特点。第四诊的用药以时令而有所出入，更体会出中医“天人合一”之旨了。