医案整理

患者信息

• 姓名：柳某
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 职业：干部
• 就诊日期：1965年4月2日

病史

• 1938年体检时发现肝脾肿大，认为可能由于幼年患疟疾所引起。
• 1952年肝脾可触及，肝功能有损害，麝浊不正常，约20天后转为正常。
• 1955年10月体检，肝肋下3厘米，脾大6厘米，肝功能有轻度损害，一月后恢复正常。
• 1956~1957年肝脾虽大，但肝功能正常。
• 1958年3月体检，肝大二指，脾大四指，肝功能有损害，但无明显自觉症状。
• 1960~1964年肝脾皆触及，肝功能正常。
• 1960年曾出现约3周的黄疸。
• 1964年11月查体，肝在肋下4~5厘米，剑下7厘米，脾在肋下7厘米，肝功能不正常，黄疸指数16单位，谷丙转氨酶500单位。

主要证候

• 面目一身尽黄
• 小便黄赤量少
• 腹水明显
• 腹胀加重，矢气后腹胀如故
• 大便不实，日解三五次，有时泄泻，夹有黏液
• 小腹下坠胀痛
• 纳谷减少，主食由250克减至150克
• 下床活动后下肢肿胀
• 精神尚可
• 脉象沉弦

会诊讨论

会诊意见

1. 阴黄还是阳黄？
   • 多数医师认为本例患者是属阴黄，病主要在血分。
2. 虚胀还是实胀？
   • 有的认为本例鼓胀应以实为主，理由是腹胀、腹水、溲黄、黄疸是实象，表现虚象的只有结肠过敏和脉沉。
   • 有的认为是虚胀。
3. 治疗方法
   • 1. 要气血温凉肝脾肾兼顾，剂量要轻。治则：化瘀、补肾健脾。
   • 2. 治脾无效，当治肾。
   • 3. 治之应以实为主，但攻不行，重在利湿。
   • 4. 本病实多于虚，补气药可用些，去病为主。
   • 5. 本病肝脾为本，肾阳虚，气滞血瘀为标，健脾必须清肝疏肝，如用少量黄连，药量宜轻。
   • 6. 过去疏肝健脾、清利湿热无效，证明徒治肝脾无效。过去从气想的多，今天要从血分着想。
   • 7. 以五苓散为主，方用：
     • 桂枝9克
     • 茅术9克
     • 茯苓皮24克
     • 泽泻9克
     • 猪苓9克
     • 茵陈9克
     • 附子9克
     • 六神曲9克
     • 人参粉3克（分吞）

邹老意见

• 面无华泽，缺乏神气，目珠色黄，肤色亦黄，色不明亮，是属阴黄。阴黄且夹有酒湿（患者平时嗜酒，能饮两瓶茅台而不醉)，有黑疸之可能。
• 诊脉轻取弦大，两尺虚大尤甚，重取至骨如无，六脉无根，真脏脉现，说明肾气将绝，病极凶险，为期不远。
• 腹胀是虚作胀，理由：一是理气破气药无效，二是矢气而胀不减，三是腹泻而胀如故，四是脉象两尺虚大。
• 舌绛，是湿不太重，乃气阴两虚。
• 指甲色澹灰，不鲜明，肝其华在爪，说明有瘀阻。
• 从气血看，病不在气，而是气病及血，否则香砂六君等疏肝理气之药当效。
• 病属肝经郁火，肝病传脾，脾病已及肾矣。
• 患者气血交伤。病已20多年，暴病在气，久病在血，病已入血，用气分药，是隔靴搔痒。舌红，是湿热入血，温燥药如沉香、木香不可用，用附子必须牡蛎、蛤壳等配伍。舌为心苗，茜草、当归、血余可用。舌苔不是白厚，尖红绛，脉象沉弦，用苍术9克似嫌燥。脉弦，用附子9克，且无调和之药，而更配上风药桂枝，走窜太利害了，这是方中之冲将。
• 黄疸加深，黄疸指数升高，谷丙转氨酶升高，是湿浊不清。已吃过不少香砂六君、泽泻、茵陈等罔效。现在要加强肾脏之功能，即气化作用，必须治本。
• 黄疸、胃口不开、大便溏泻、腹胀，怎样解决？以什么为主？主要是扶脾、退黄。这两者解决后，腹胀、腹水等可以随之而去。黄不退，是与脾胃有关，腹水是土不胜水之故。百病以胃气为本，有胃气则生，得谷者昌。病者如此，不能不顾脾胃，脾胃不开，则问题严重了。
• 当前开胃退黄为急务。宜清温并用，补泻兼施。清而不苦寒，温而不香燥，补不滞腻，泻不伤正气，调肝扶脾益肾治本，渗湿清利和瘀治标。肝要补而不可疏，利尿重点在加强肾的气化作用，腹泻当益肾补脾。
• 膏粱之体，不同于藜藿之体，本例患者又不同于膏粱之体，五脏皆伤，用药必须配伍谨严，否则就会发生偏颇。
• 邹老立方：
  • 调肝：生牡蛎9克，海蛤壳9克，绿萼梅3克。
  • 扶脾：人参须5克，枸杞子6克（米粉炒，去粉），炒淮山药9克。
  • 益肾：鹿角片（血肉有情，温补其肾）5克，活磁石9克，补骨脂24克。
  • 渗湿清利：茯苓皮各9克，葛花1.5克，苡仁米5克，北秫米5克。
  • 化瘀：归身炭3克，血余炭5克（布包），炒白芍5克，广橘络3克。

按语

本案系邹老在外地会诊之病例。邹老对本例黄疸之阴黄和阳黄，病在气分血分，胀之属虚属实，以及脉象、舌苔、用药特点等等，畅谈了自己的见解，提出了治疗方案。邹老会诊时认为“病极凶险，为期不远”，病者果于会诊后第十一天逝世。