中医医案
患者信息
- 姓名：张××
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 职业：业务员
- 入院日期：1981年12月1日
- 住院号：9750
主诉
饮水发呛伴失语，右半身不遂6天。
病史
- 既往史：2年前患左半身不遂，经某院诊断为“脑血栓形成”，用中药、针灸等治愈。
- 现病史：今年11月25日上午10时，注射“黄连素”、“安痛定”后昏迷，被送往天津医院，考虑“脑出血”，经治疗次日清醒，但失语，右偏瘫，饮水咳呛而转来我院住院治疗。
查体
- 神清不合作
- 轻度右中枢性面瘫
- 饮水咳呛
- 瞳孔正常
- 伸舌略偏右
- 右半身主动运动受限，肌力级，肌张力略增高
- 感觉无异常
- 右肢腱反射均活跃
- 右夏道克氏征(+)
- 软腭反射迟钝
- 咽反射存在
- 血压140/180毫米汞柱
- 舌红，苔黄而干
- 脉弦
印象
- 中医：中风、喉痹。
- 西医：脑动脉硬化，脑血栓形成，混合性失语，假性球麻痹。
辨证
患者宿疾中风，阴阳相失，经络阻滞，今感外邪，内外相引，肝风复动，蒙闭清窍，机关不利，窍络闭塞故见失语，咳呛，肢软诸症。舌红苔黄而干者，阳亢热盛伤阴之故，脉弦者，肝风内动之象也。