中医医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：女
- 年龄：3岁
- 初诊日期：2005年6月6日
主诉
呕吐3天。
现病史
- 发病时间：5天前
- 主要症状：咳嗽，有痰
- 治疗情况：家长予肺热咳喘口服液，服药2天后，咳嗽减轻，但咳即呕吐，反复不止
- 刻下症见：偶咳嗽，时呕吐，呕吐物为黏液、水样物，恶心，纳差，睡眠可，二便调
- 体征：精神倦怠，面色黄，咽不红；听诊双肺呼吸音稍粗，心、腹未及异常
- 舌脉：舌红，苔薄白，脉滑数
中医诊断
- 诊断：呕吐
辨证
- 证型：脾胃虚弱，湿热停饮，寒热互结
西医诊断
- 诊断：胃肠型感冒