医案整理

基本信息

• 患者姓名：曹某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 职业：农民
• 就诊日期：2006年4月8日

主诉

胃痛1月余

病史

• 既往病史：5年前患胃病，胃镜检查确诊为食道癌，进行手术，切除食管约10cm, 胃上提至胸腔。
• 现病史：1个月前出现胸腔胃部及后背疼痛，进食后加重，口干，嗳气频作，胸脘满闷，时有头晕，乏力，胃怕凉，纳差，不敢食凉物，夜寐尚可，大便稍溏。

体征

• 舌象：舌质澹，体胖大，苔白腻
• 脉象：脉弦细

中医诊断

• 诊断：胃痛（肝脾失调，脾虚为主）

西医诊断

• 诊断：食管癌术后

治疗方案