李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：82岁
• 住址：南京凤凰西街
• 中医诊断：水肿
• 西医诊断：
  • 慢性肾脏病3期
  • 高血压
  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
  • 心房颤动
  • 心功能Ⅲ级

初诊（2012年4月6日）

• 主要症状：双下肢水肿反复发作3年余
• 检查结果：
  • 肾功能：BUN 11.2 mmol/L，SCr 169.5 μmol/L
  • 血压：130/70 mmHg
• 刻诊症状：
  • 双下肢水肿，按之凹陷
  • 胸闷心慌
  • 动则气喘
  • 疲劳乏力
  • 食欲尚佳
  • 大便日1行
  • 口不干
• 舌脉：
  • 脉细小数
  • 苔薄白
  • 舌有紫气
• 诊断：心肾两虚，水湿内停

治疗方案