医案整理
患者信息
- 姓名：王×
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2006年3月20日
主诉
脘腹胀痛反复3周。
现病史
3周前因饮食不慎，当即觉胃脘胀痛，继之嗳气，泛吐酸水，整个肚子亦觉胀满疼痛不适，痛引两胁及少腹，嗳气或矢气后可稍缓解。大便泻一次，之后经常稀溏，但不夹红、白胨。小便尚可。夜眠欠安。起病以来无畏寒发热，无头痛身痛，无心慌气促，无咳嗽咯痰，无自汗盗汗。只是食欲减退，略感乏力。
既往史
既往体健，无特殊病史可询，无类似症征发作史。
体格检查
- 体温、脉搏、呼吸在正常范围。
- 发育可，营养较差。
- 神志清晰，活动自如。
- 全身皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。
- 头、颈、嵴柱、四肢无畸形。
- 心肺检查无异常发现。
- 腹平坦、柔软，满腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未扪及。双肾区无压痛，无叩击痛。
舌象与脉象
- 舌质澹红
- 苔薄白
- 脉弦
诊断
- 中医诊断：脘腹痛（气滞）
- 西医诊断：急性胃肠炎