萎缩性胃炎医案
病历摘要
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 职业：牡丹江市不锈钢制品厂工人
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1987年4月16日
- 病历号：21270
主诉
胃脘胀满、疼痛18年余，加重半年。
病史
- 18年前：无明显诱因出现胃脘胀满，阵发性隐痛，食后及夜间为甚，纳差。
- 1年前：胃脘胀痛加重，先后在牡丹江第一人民医院及哈尔滨肿瘤医院行胃镜检查，均提示为慢性萎缩性胃炎。
- 半年前：疼痛加重伴腹胀、嗳气，前往牡丹江第二人民医院诊治，胃镜检查提示为慢性萎缩性胃炎。
入院时症状
- 胃脘胀痛，食后及夜间为甚，纳差，日食约250g。
- 食后欲吐，嗳气，口干苦，腰痠乏力。
- 夜寐安，大便不成形，日3~4次，小便正常。
- 舌象：暗红，苔薄黄。
- 脉象：弦细。
- 既往史：无肝炎及结核病史，无吸烟饮酒史，家族中无同类病患者。
体格检查
- 体温：36.2℃
- 呼吸：20次/分
- 心率：80次/分
- 血压：16/11kPa
- 发育正常，营养中等。
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。
- 咽无充血，扁桃腺不大，甲状腺不大。
- 心肺无异常。
- 腹平软，上腹中部有压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。
- 嵴柱四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 白细胞：5700/mm³
- 中性粒细胞：68%
- 淋巴细胞：26%
- 嗜酸性粒细胞：6%
- 血红蛋白：12g/dl
- 红细胞：441万/mm³
- 尿常规检查：(-)
- 大便常规及便潜血：(-)
- 肝功能：谷-丙转氨酶、黄疸指数正常
- 麝香草酚浊度试验：9单位
- 硫酸锌浊度试验：12.7单位
- 血沉：10mm/h
X线检查
- 心肺未见异常
- 心电图报告：窦性心律，正常心电图
胃镜检查
- 1987年4月14日：慢性萎缩性胃炎
- 1987年7月18日：慢性浅表性胃炎
病理报告
- 1987年4月16日：胃窦部轻度慢性萎缩性胃炎，胃体部轻度慢性浅表性胃炎
- 1987年7月18日：中度慢性浅表性胃炎
胃酸分泌功能检查
- 1987年4月16日：胃酸分泌功能正常