医案一
患者信息
- 姓名：彭某
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 初诊日期：1962年6月7日
主诉
双眼夜盲已15年。
病史
- 发病时间：15年前，患者4岁时发现从地上拣东西困难。
- 症状发展：10年前，患者9岁时晚上走路经常摔跤。
- 确诊情况：5年前在北京某医院检查，确诊为视网膜色素变性。
- 治疗情况：曾用组织疗法和其他对症治疗半年无效。
既往史
- 出生后：有佝偻病。
- 3岁时：小便色白且溷浊如米泔水，经治疗后好转。
- 3岁后：经常鼻衄。
家族史
- 父母：非近亲结婚。
- 兄妹：无同样疾病。
体格检查
- 视力：双1.2，近视力耶格表1。
- 眼部检查：
- 屈光间质：清晰。
- 乳头：色蜡黄，边界清楚。
- 动脉：细。
- 黄斑中心凹光反射：可见。
- 视网膜赤道部：可见散在骨细胞样及条样色素沉着，右眼较左眼多，伴有灰白色圆形小点，边界整齐而清楚。
- 脉络膜血管：可透见。
脉象与舌象
- 脉象：细。
- 舌象：舌质稍红。
诊断
双眼高风雀目内障。
辨证
脾虚气弱，清阳下陷，兼有肝肾阴虚。