医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊日期：2008年3月3日
主诉及病史
- 主诉：腰部外伤，双足部及左膝部肿痛，活动受限5天。
- 病史：患者于5天前从高处跌下，摔伤腰部、双足部及左膝部，皮破血出、活动受限，无昏迷、呕吐。在当地医院诊断为：①腰3、5压缩性骨折并不全瘫，②右跟骨、骰骨开放性粉碎性骨折，③左胫骨平台粉碎性骨折，④左踝关节粉碎性骨折。右足部外伤经过清创缝合后，行石膏托外固定，经手法整复后石膏托外固定。
现病史
- 症状：伤后发热，腹胀，大便干结，纳差，腰部疼痛，双下肢肿胀严重。
- 就诊情况：患者为求进一步治疗，遂转往本院就医。
- 体征：神志清，精神欠佳，纳差，睡眠正常，小便黄数，大便未解。
- 舌象：舌质红，舌苔薄黄而腻。
诊断
- 中医诊断：骨断筋伤，督脉受损，气血瘀滞。
- 西医诊断：①腰3、5压缩性骨折并不全瘫，②右跟骨、骰骨开放性粉碎性骨折，③左胫骨平台粉碎性骨折，④左踝关节粉碎性骨折。