李某眩晕伴胸闷医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2009年9月17日
主诉
患者自诉于1周前无明显诱因出现头晕、乏力，偶伴胸闷、心慌，无胸痛，无黑朦及晕厥。自发病以来，精神欠佳，饮食欠佳，夜寐易醒，且多梦，二便均可。
既往史
- 糖尿病史：1年，口服格列美脲(2mg/片)，每天1次，阿卡波糖(50mg/片)，每天3次，血糖控制较好。
- 血脂异常病史：1年。
- 否认高血压病史。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 无药物过敏史。
查体
- 神清，血压178/90mmHg。
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
- 心率65次/分，律齐，心界无扩大，心脏未闻及杂音。
- 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
- 双下肢无水肿。
- 生理反射存在，病理征未引出。
- 颈椎生理曲度变浅，水平眼震(+)。
- 舌质澹，苔白腻，脉弦滑。
辅助检查
- 心脏彩超：左心室舒张功能减退。
- 双侧颈动脉彩超：左侧颈动脉窦内中膜局限性增厚，双侧椎动脉供血估测值正常范围。
- 血脂分析：TCH5.72mmol/L, LDL-L3.580mmol/L。
- 糖化血红蛋白：6.1%。
- 血液流变学检查，肝肾功能均未见异常。
证候分析
患者饮食劳倦，脾损痰生，痰浊中阻，升降失司，眩晕乃作。
中医诊断
- 眩晕（痰浊上蒙）
西医诊断
- 高血压病3级高危组
- 2型糖尿病
- 高脂血症
中医治则
健脾和中，除湿化痰治疗
1. 针刺治疗
- 取穴：百会、太阳、风池、内关、合谷、足三里、丰隆（除百会穴均为双侧)。
- 手法：补三里，其余轻泻，每天1次。
2. 当归注射液穴位注射
- 穴位：夹嵴穴(C5~。节段)、丰隆穴。
- 频率：隔天1次。
3. 中草药方
- 药物：
- 当归20g
- 白芍15g
- 熟地黄15g
- 天麻20g
- 决明子15g
- 钩藤10g
- 远志9g
- 茯神9g
- 白术6g
- 党参6g
- 茯苓15g
- 枸杞子10g
- 菊花10g
- 陈皮6g
- 法半夏6g
- 用法：7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。
4. 西药治疗
- 依那普利片：10mg×20片×1盒。
- 用法：10mg, 口服，每日1次。
复诊记录
第1次复诊
- 日期：未具体记录
- 症状：头晕较前有所减轻，但每于下午时仍旧发作，持续数分钟后好转，仍伴有乏力感。胸闷、心慌频率下降，无胸痛、头痛，精神较前好转，夜梦减少，二便及饮食均可。
- 查体：神清，水平眼震(+)，血压140/83mmHg, 心率75次/分，律齐，心肺听诊（一），双下肢不肿。