王某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：36岁
• 职业：山西临汾农民
• 就诊日期：2009年2月16日
• 主诉：头晕、视物模煳3年，加重伴心悸1月

病史

• 2006年2月：劳累后出现头晕，怕光，上肢酸困乏力，心悸，步态不稳，嗜睡。
• 就诊医院：山西省临汾市医院
• 检查结果：颈部血管彩超示：双侧颈动脉多处狭窄；双侧锁骨下动脉多处闭塞（完全）；无名动脉狭窄，提示：TA。
• 治疗情况：住院治疗后症状未见明显好转，此后症状反复发作。
• 2009年：经常无明显原因出现四肢发抖（持续30秒左右），晕厥510秒，并经常行走时摔倒34次/月。
• 北京医院检查：给予泼尼松、胰激肽原酶、曲克芦丁、巴米尔、川芎嗪等治疗，疗效一般。
• 近一月：上症加重伴心慌。

入院检查

• 体温：36℃
• 脉搏：110次/分
• 血压：双上肢未测出，左下肢190/100mmHg,右下肢200/90mmHg
• 体征：
  • 中年女性，精神较差，面色澹白，口唇澹暗
  • 颈部双侧可闻及杂音，锁骨下可闻及血管杂音，左较右明显
  • 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
  • 心界不大，心率110次/分，律整齐，心音低
  • 腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音
  • 双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力
• 舌象：紫暗，苔薄白
• 脉象：双侧桡动脉未触及

辅助检查

• 心电图：窦性心动过速，ST-T异常改变，重度逆钟转
• 双肾血管彩色超声：双肾大小形态未见异常；双肾各级动脉峰值流速均明显加快，阻力指数增高，加速度时间延长
• 颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颈内大动脉炎；右颈总动脉、颈内动脉、椎动脉峰值流速减低
• 心脏彩超：主动脉硬化，心动过速；左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常；彩色血流未见异常
• 胸部X片：二尖瓣型心影
• 血常规：白细胞11.85×10*9/L,血红蛋白103g/L,ABO血型“A”型，Rh(+)，血沉示：34mm/h↑
• 肝功、肾功、电解质：均未见明显异常
• 上肢动脉彩超：双侧上肢动脉内中膜增厚，表面毛糙。频谱呈静脉化改变。双侧桡动脉血流速度减慢
• 下肢动脉彩超：双下肢动脉及双侧髂外动脉声像图未见异常
• 风湿三项：C反应蛋白2.58mg/dl↑

中医诊断

• 诊断：脉痹
• 证属：肝肾气血亏虚，脉络瘀滞

西医诊断

• 诊断：TA(头臂动脉型)

中医治法

治疗方案