腰椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 就诊时间：2015年8月7日
- 结束治疗时间：2015年11月4日
主诉
右下肢跛行2年，加重3个月。
现病史
- 病程：2年前出现右下肢跛行，症状日渐加重，行走不能超过1000米，未行诊治。
- 加重情况：近3个月跛行加重，并出现右下肢酸胀麻木，行走抬不起脚，需借助于拐杖行走，行走约百步即需休息，休息后麻木感减轻。
- 治疗情况：多方求治无效，经介绍来诊。
- 既往史：有腰椎间盘突出病史10余年。
体检
- 腰部：左侧骶棘肌僵硬，腰部右侧骶棘肌张力减弱。
- 腰椎棘旁：无压痛及叩击痛。
- 直腿抬高试验：双侧(-)，加强试验右侧(+)，“4”字试验右侧(+)。
- 腱反射：膝腱反射、跟腱反射双侧消失。
- 肌力：右侧姆趾背伸肌力Ⅲ级，跖屈Ⅳ级，右下肢肌张力减弱。
- 感觉：右下肢浅感觉减弱。
- 腰椎活动度：前屈60°，后仰0°，左侧屈10°，右侧屈15°，左旋10°，右旋10°。
辅助检查
- 2015年5月20日腰椎CT：腰3
腰4、腰4腰5椎间盘向左后突出，腰5~骶1椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。 - 2015年8月7日腰椎X线片：腰椎棘突明显右偏，左侧弯15°，腰3椎体向左侧位移，腰4
腰5及腰5骶1椎间隙狭窄；腰椎曲度呈全直型，椎曲Ⅳ级，腰1~腰5椎体下缘及后缘现双边征，胸12、腰1呈元宝样改变。
诊断
腰椎管狭窄症。