李某眩晕医案

基本信息

• 患者：李某，男，55岁，干部
• 初诊时间：1993年11月3日
• 主要症状：眩晕50天，头昏、头胀、有晕感、左下肢间或发麻

初诊情况

1. 诊断

• 辨证：外伤脑络，痰瘀痹阻，清阳失用

2. 治法

• 方剂：通窍活血汤合当归养血汤出入
• 药物：
  • 生黄芪 30克
  • 当归 10克
  • 川芎 10克
  • 葛根 15克
  • 桃仁 10克
  • 红花 10克
  • 炮山甲 10克
  • 天花粉 10克
  • 土鳖虫 10克
  • 泽泻 10克
  • 炙僵蚕 10克
  • 石菖蒲 10克
• 其他：
  • 三七粉、人参粉各1.5克，麝香0.3克冲服，每日2次
  • 苏合香丸1粒，每日1次

复诊情况

• 复诊时间：1993年12月1日
• 症状变化：头额昏胀发木，后脑胀感，夜卧烦热多汗，烦渴欲饮，左下肢发麻并有凉感
• 辨证：瘀热夹痰阻窍，清阳不展
• 方剂：熟大黄9克，炙水蛭5克，桃仁10克，炮山甲10克，白薇15克，生地15克，红花10克，泽兰泻各10克，怀牛膝10克，天花粉12克，生黄芪30克，天麻10克，陈胆星10克，川芎10克

三诊情况

• 三诊时间：1994年1月12日
• 症状变化：头昏虽能控制，但用脑后头额两侧昏胀，夜寐出汗减少
• 辨证：继续守原法，伍入滋阴之品
• 方剂：天麻10克，川芎10克，潼蒺藜10克，白蒺藜10克，桑叶10克，功劳叶10克，太子参15克，天麦冬各10克，生地15克，制军10克，炙水蛭5克，桃仁10克，煅龙骨20克，煅牡蛎25克（先煎），陈胆星10克，生黄芪15克

后续治疗

• 治疗时间：上药续服3周
• 症状变化：头昏诸症基本痊愈，脑部血肿全部吸收
• 后续建议：嘱隔日服前方以资巩固
• 随访情况：半年后一切正常

按语

• 总结：外伤血瘀治用活血化瘀乃属常法，但本例则从瘀能化为痰水、瘀郁生热立论，用僵蚕、胆星、泽泻、泽兰、天花粉、白薇、制大黄、桃仁等化痰清泄瘀热；并选祛瘀力强的虫类攻逐搜剔之品，如水蛭、土鳖虫、穿山甲等以增效；再加辛香走窜之石菖蒲、麝香及苏合香丸，助诸药通窍消瘀、上达病所；由于病久正气多虚，故用人参、黄芪、当归、生地益气养血滋阴，使气能运血，血能充脉，气充血足可有利于瘀血的消散，痰水的祛除。制方攻补兼施，相辅相成，病获告瘥。突破了非手术不可的判断，证明化痰祛瘀法治疗外伤颅脑血肿具有良好的效果。