医案整理
基本信息
- 患者姓名：程某某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：湖南省邵阳市干部
- 就诊日期：1996年9月12日
主诉
发现右大腿皮肤变硬9年。
病史
- 既往史：患慢性结肠炎已10多年，否认肝炎、结核等传染病史。
- 主要症状：右大腿皮肤变硬，逐渐变长，颜色加深。近期大腿硬皮扩展较快。食纳欠佳，常有清晨腹痛，痛即如厕，解出稀软大便后即舒。
体格检查
- 体温：37.1℃
- 心率：68次/分
- 血压：118/73mmHg
- 呼吸：19次/分
- 发育：正常
- 营养：中等
- 慢性病容，神志清楚，检查合作。
- 眼部：结膜无充血
- 颈部：软，气管居中，甲状腺不大
- 胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性啰音
- 心脏：心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音
- 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无叩痛
- 双下肢：无水肿，未引出病理反射征
- 肛门及外生殖器：未检查
- 腿部情况：右侧大腿可见一约3cm×11cm大小之硬皮，皮肤粗糙较硬，色暗红，周围呈澹紫色晕，表面干燥，稍高出皮肤，触之坚实，皮肤之毳毛脱落，皮损四周稍见毛细血管扩张
实验室检查
- 血常规：血红蛋白136g/L, 红细胞4.60×102/L, 白细胞7.2×10°/L, 中性粒细胞72%，淋巴细胞24%，大单核细胞4%
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(-)
- 大便常规：黄色软便，原虫(-)，潜血试验：阴性
西医诊断
限局性硬皮病
中医诊断与辨证
初诊（1996年9月12日）
- 主诉：发现右大腿皮肤变硬，疲乏无力，食纳欠佳，常有清晨腹痛，痛即如厕，解出稀软大便后即舒；小便清长，右侧大腿可见一约3cm×11cm大小之硬皮，皮肤粗糙较硬，色暗红，周围呈澹紫色晕，表面干燥，稍高出皮肤，触之坚实，皮肤之毳毛脱落；舌苔白薄，舌质淡红，脉沉缓而细。
- 辨证：脾肾阳虚，湿阻经络。