病毒性脑炎后遗症医案
患者信息
- 姓名：严某
- 性别：男
- 年龄：3岁6个月
- 初诊日期：2014年1月7日
主诉
四肢活动不利伴言语障碍3月余。
现病史
- 病程：3月前患“病毒性脑炎”后，遗留后遗症，四肢不利，肌张力一侧增强，言语障碍，现康复治疗中。
- 症状：近2天鼻塞，流清涕，喉中痰鸣，四肢时有抽搐。
- 饮食与二便：胃纳可，二便调，夜寐安。
既往史
- 病史：曾有癫痫病史。
望闻切诊
- 神志：神志清楚，神态澹漠，反应迟钝，眼神呆滞。
- 舌象：舌质澹，舌苔白。
- 脉象：脉弦。
- 肌张力：两下肢及左上肢肌张力IV级。
- 其他：心音力，两肺清，全腹平软。
中医诊断
- 主证：痉病，感冒（风寒感冒）
- 证候：痉病（痰湿阻络），感冒（风寒感冒）
西医诊断
- 诊断：病毒性脑炎后遗症