中医医案
患者信息
- 姓名: 徐某
- 性别: 男
- 年龄: 67岁
- 入院日期: 1980年10月10日
主诉
行走困难、动作不协调，持续半年余。
现病史
1980年3月份时患者出现双下肢行走障碍，呈碎步，协调动作差，伴下肢沉重麻木，情绪紧张时加重，渐发展至抬腿困难，自觉脚下有障碍物及磁石吸引感，起步困难，转弯障碍。曾于友谊医院、宣武医院、西苑中医研究院就诊，诊断为“震颤麻痹综合症”，使用安坦、金刚烷胺、多巴胺等药物，效果欠佳。
入院症状
- 起步困难
- 小碎步
- 步态不协调
- 双下肢麻木、沉重
- 情绪易紧张，紧张时诸症加重
- 纳可，眠差，二便调
既往史
- 既往高血压病史1年
- 既往动脉硬化病史1年
查体
- BP: 170/110mmHg
- 意识清楚，表情尚可
- 无面具脸
- 起步慢，行走呈碎步，慌张步态
- 下肢摆动时间7秒，肢体运动始动时间2秒，转弯不能
- 左下肢肌张力稍高，左膝反射亢进
- 舌质红，苔微黄而腻
- 脉弦滑
中医诊断
- 中医诊断: 痉病(肝肾阴虚、虚风内动)
西医诊断
- 西医诊断: 步态障碍待查，震颤麻痹综合征?
入院治疗
初诊
- 日期: 1980年10月10日