尪痹（类风湿关节炎）医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：58岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：退休工人
• 居住地：上海市区私有平房
• 初诊日期：2005年9月15日（农历八月二十八，白露后8天）

主诉与现病史

• 主诉：双手指关节疼痛、肿胀伴畸形三十余年。
• 现病史：
  • 30多年前插队务农，在一次夏季“双抢”后，因过度疲劳及双手长时间拔秧浸水导致两手关节红肿疼痛、肿胀。
  • 初起在两手指关节，后逐渐累及双手掌指关节、肘关节及双踝关节等。
  • 关节肿胀疼痛，晨起关节僵硬，活动后好转。
  • 当地医院查类风湿因子呈阳性，血沉增快。
  • 发病后两手关节逐渐梭形变，两腕关节活动受限。
  • X线摄片示：两手指近端指间关节间隙狭窄，右桡骨及左腕关节见小囊变。
  • 发病约20年后两手关节呈鹅颈样畸形，两腕关节活动明显受限。
  • 期间曾服用甲氨蝶呤(MTX)每周7~12.5mg约5年，因出现肝功能损伤而停药。
  • 以后长期交替服用雷公藤多苷片、青霉胺、氯喹、柳氮磺胺砒啶等药。
  • 3年前出现蛋白尿，谷丙转氨酶持续在70110μmol/L之间，故停用以上药物，仅以怡美力12片/日，泼尼松5~10mg/d维持。
  • 近几年来双手及双肘、踝关节肿胀逐渐减退，但疼痛仍时作，关节畸形日渐明显，功能障碍，已影响生活自理，不能完成穿衣、写字、拧毛巾等日常动作，求治于中医。

体检

• 症状：消瘦，乏力神疲，面色少华，腰膝酸软，四肢不温，关节僵硬强直疼痛，周围肌肉萎缩，大便溏薄，日一行，夜尿2~3次，胃纳尚可。
• 体征：
  • 两手指关节不能屈伸，左踝关节肿胀，不能行走，右肘关节强直、固定在30°~40°位。
  • 前臂的旋前、旋后功能在30°之间。
• 舌象：舌质澹胖，苔白腻，脉沉细涩。
• 辅助检查：
  • 血沉60mm/h, 类风湿因子1：160阳性，C反应蛋白12mg/L。
  • 血常规：白细胞4.2×10°/L, 血红蛋白70g/L。
  • X线片示：两手指近端指间关节间隙变狭窄，消失，右肘及双手腕、掌指关节处见多个小囊状透光区，关节间隙模煳不清。

中医诊断

• 中医诊断：尪痹（脾肾亏虚、痰瘀阻络）。

西医诊断

• 西医诊断：类风湿关节炎。

辨证论治

• 辨证：类风湿关节炎晚期，病变日久，耗伤气血，脾肾亏虚，风寒湿等外邪入侵经络，阻痹气血，经络闭塞不通，故见肢体关节肿痛。因正虚不能及时驱邪外出，以致邪毒久羁，瘀血痰浊凝于关节，深入骨骼，骨质破坏，故见肢体萎缩变形，强直僵硬。气血亏耗故面色少华，乏力神疲。脾主肌肉四肢，脾虚失于健运，不能输布精微，则肌肉萎缩。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。舌澹胖，苔白腻，脉沉细涩为脾肾亏损，痰瘀交阻之象。

治疗方案