陈某腰4/5椎间盘突出症医案
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：会计师
- 就诊时间：1995年4月20日
- 住院号：0024541
病史
- 主诉：腰痛1年半，伴右下肢放射痛1个月。
- 既往史：无特殊。
- 现病史：患者于1年半前无明显诱因下出现腰痛，曾于外院门诊治疗，经服中西药、理疗及按摩治疗，腰痛稍减轻，之后腰痛反复发作，时轻时重。1个月前腰痛加重，伴右下肢放射痛。外院CT检查示：腰4/5椎间盘突出。
体征
- 一般情况：精神胃纳尚可，二便调。
- 局部检查：
- 脊柱：向左侧弯，腰椎前突存在。
- 压痛：腰2/3，腰3/4, 腰4/5棘突间及两旁均有压痛，以腰4/5右侧旁1.5cm处压痛明显。
- 活动受限：腰部活动受限，左旋、右旋均为15°。
- 直腿抬高试验：右30°(+)，左60°（-）。
- 加强试验：左(+)右（士）。
- 肌力：右背伸肌力Ⅳ级。
- 感觉：右下肢大腿后侧及小腿前外侧皮肢感觉减弱。
- 肌肉萎缩：右下肢肌肉萎缩。
- 影像学检查：
- X线片：腰椎管造影示：腰4/5椎间盘向右后突出。
- 腰椎造影术：腰4/5椎间盘向后右侧突出，压迫神经根。
诊断
- 诊断：腰4/5椎间盘突出症（肝肾阴虚）。