胃癌前病变

1. 胃癌前期变化

1.1 胃癌前状态

1972年WHO的一个专题小组提出将胃癌前兆分为胃癌前期状态和癌前病变两类。

• 胃癌前状态：指一些胃癌发生率明显增高的临床情况和疾病，如胃息肉、慢性萎缩性胃炎（CAG）、胃溃疡、残胃炎、Menetrier病、恶性贫血等。这些疾病除贫血外，临床症状多无特征性，其诊断主要依赖胃镜和活检。

1.2 癌前病变

癌前病变是病理概念，在这类病变基础上容易发生胃癌，主要指胃黏膜上皮的异型增生。肠化是否属癌前病变尚有争议，但一般都认为，含有硫黏蛋白的结肠型肠化为癌前病变。胃息肉特别是腺瘤性息肉，其上皮细胞往往有异型性，这种胃息肉既是癌前疾病，又是癌前病变。

1.3 胃镜下的变化

• 恶性溃疡：溃疡不规则，基底不平，凹陷呈阶梯样，岛形成，边缘如有虫咬，周围黏膜糜烂出血、僵硬，颜色变灰，黏膜皱襞杵状或突然变细，突然中断或互相融合，均表示为恶性溃疡。
• 黏膜变薄、血管透见：应特别注意黏膜色泽是否暗澹或暗红，是否一触即出血，黏膜是否粗糙、有结节颗粒，是否有充血、出血和糜烂，再者黏液是否清亮，还是灰白、黄稠或污秽，胃蠕动是否正常，是否有局部发僵，扩展性如何。如有可疑，应做活检和刷检。

2. 中医药对癌前病变的治疗进展

2.1 治则探讨

• 补虚调气血：通过补虚、调补脏腑气血，提高机体的抵抗力；在此基础上加理气活血、清热解毒之品，理气活血不仅为消除症状所必需，气行血畅，则湿、痰、毒邪难以留滞。若不先从补虚调气血入手，一味重剂清解，使本来虚寒之体，益发虚寒，疗效当然不会理想。

2.2 中医药治疗的主要对象

• 轻度肠化或轻度异型增生：由于缺乏严格的课题设计，对某些轻度肠化或轻度异型增生属于炎症反应性者，随着炎症减轻而消退者，都算作中药疗效，不一定确切。因此，在病理诊断上应遵循1978年全国胃癌防治研究协作组的标准。
• 中度肠化及中度异型增生：应为中医药治疗的主要对象。对含有大量硫酸黏蛋白细胞的结肠型肠化，有时无须经过异型增生阶段而发生癌变，对这类患者治疗时,要定期复查,有癌变可能时及时手术。
• 重度异型增生：不宜用中医药治疗，要及早手术。

2.3 Hp感染与胃癌的关系

• Hp感染：可引起急性胃炎和慢性胃炎，随后发展为萎缩性胃炎，在此基础上发生肠化、不典型增生。因此人们很注意Hp感染与胃癌的关系。
• 预防胃癌：中医界用黄连、黄芩、大黄、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等，想通过杀灭Hp来预防胃癌的发生。这一尝试是有意义的，但需要有前瞻性的课题设计，有计划地进行研究，结果的分析不可能是一年半载，而是需要10年、20年甚至更长时间。

2.4 中西药结合的问题

• DeNol、硫糖铝：对黏膜有保护作用；前者还有强大的杀灭Hp的作用，因此是一个可选择的结合使用的药物。

3. 临床病例

3.1 患者信息

• 患者：林某，男，40岁，驾驶员
• 就诊时间：1998年5月14日
• 主要症状：胃部不适、怕凉、怕进凉食已3年，胃不痛，不胀，无呃逆，无呕吐，纳食正常，大便调，无烟酒嗜好，未进辛辣刺激性食品。
• 检查结果：在本市某医学研究所做3次胃镜，活检病理：中度慢性萎缩性胃炎，伴中、重度肠化，中度不典型增生。
• 体格检查：体型偏瘦，精神尚可，腹部平软，无压痛，舌澹，有齿痕，苔白，脉细。
• 胃肠肿瘤标志物检查：正常

3.2 诊断

• 证属：脾虚胃弱，毒热内袭

3.3 治疗方案

• 治宜：健脾强胃，清热解毒
• 药物：
  • 党参10g
  • 生黄芪20g
  • 苍术15g
  • 白术15g
  • 茯苓15g
  • 甘草10g
  • 干姜3g
  • 黄连3g
  • 陈皮10g
  • 清半夏10g
  • 香附10g
  • 砂仁（后下）6g
  • 龙葵10g
  • 白花蛇舌草20g
  • 白英10g

3.4 复诊情况

• 第一次复诊：1998年7月
  • 胃镜和病理检查结果：萎缩程度转为轻度，重度肠化转为中度，不典型增生转为轻度，饮食如常，精力体力均有好转。
  • 治疗建议：继续治疗，每2日服药1剂。
• 第二次复诊：2003年
  • 诉一般情况好，仍从事驾驶员工作，胃黏膜活检病理，基本稳定在同一水平，胃肠肿瘤标志物仍正常。
  • 治疗调整：减龙葵、白英，继续服用。

3.5 按语

本例患者长期空中驾驶，精神紧张，饮食单调，影响脾胃，而使脾胃虚弱，卫外失固，邪损中阳。用香砂六君子汤健脾补虚，甘草、干姜辛甘化阳，复脾运，助营卫以祛其邪，再加黄连、白英、龙葵、白花蛇舌草清热解毒之品，以防热毒对脾胃之损伤，是补虚祛邪之法。