关格医案

医案原文

老嫂,七月十四日方。脉溢且覆,证属关格①,勉方:干姜一钱,川连一钱,党参四钱,酒洗腹毛②一钱五分,茅桔梗一钱,茯苓四钱,加鲜荷叶梗一尺煎。

程曦曰:越人谓上鱼际为溢,入尺为覆。覆者,自上而下;溢者,自下而上。上下痞塞,关格已成。盖关无出之由,格无入之理也。仲景云:“在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆。”先圣后圣,其揆一也。关格大证,死者居多。先生顿发婆心,竭蹶挽救,所以勉用辛热之干姜,苦寒之黄连。寒热并用,取其阴阳和平,勿使偏盛俱盛;辛苦合施,取其一通一降,勿使上格下关。腹毛畅痞气,潞党参扶胃气,桔梗入肺胃,功在宣提,使中焦之气渐透于上而启格。茯苓入膀胱,功在澹渗,使中州之气透于下而开关。更以荷梗之中空,清宣气分,使其上下交通。此诚起死回生,转否为泰之方。不比今之治此证者,每每止吐利溲,无异刻舟求剑也。(清·程羲《程敬通医案》③)

证治评析

小便不通者曰关,呕吐不止者曰格,小便不通与呕吐不止并现者称为关格。关格属于危重病证,多见于水肿、癃闭、淋证等疾病的晚期,是由多种疾病发展到脾肾阳虚,阳不化湿,水湿内生,浊邪壅滞三焦所产生的结果。脾阳亏损,肾阳衰微是其本;浊邪壅阻,三焦不通是其标。临证时可根据其标本缓急的具体情况施治。本案标实而正气尚不太虚。“急则治其标”,故以干姜、黄连辛开苦降,荡涤痰浊,畅利三焦;佐以腹毛畅痞气,桔梗宣肺气,茯苓渗利;共用以治其标。本虚标实证,祛邪勿忘扶正,故以潞党参健脾养胃,固本培元。

医家考略

1. 程羲简介

程羲,字锦雯,号甫目,清·咸丰、光绪年间歙县人,生卒年月不详。程羲系新安名医程敬通后裔。他的双亲均因病误治而亡。程羲抱痛殊深。遗立志学医,于清光绪初年秋,随着名医家。《时病论》著者雷少逸学医。雷少逸授其以自着医书,晨昏教读,诚如程氏所说。雷师对他“启迪殷殷”。如此燕去雁来,共有十年之久,程羲终于学成并一直随霄师侍诊,业医之暇,程氏将少逸临证医案整理详注,于光绪八年(1882年)冬告成,现《时病论》中医案,多处均可见程羲之注。以后这些医案便成为少逸授徒课本,从中择选轻、重、死案等典型病案教习弟子。程羲对少逸认真教授门人甚为感叹。他说:“思吾师课徒之心甚苦,书中轻案、重案以及死案,一概详之,未始非临证之一助也。”

2. 《程敬通医案》

光绪九年(1883年)春,程羲复得程敬通遗方,共有57则。这些遗方古奥难明,程便请教于雷少逸,少逸阅之慨然对程曰:“丰城剑、卞和玉,汝得之矣。”赞颂之余,遂一一为程开导释之,在少逸先生指导下,程氏为敬通遗方逐一注释,并彷敬通手迹加以钩摹,同窗旧友江韵泉参注,少逸之子雷吉亭参校,著成《程敬通医案》,但一直未刊行。直至1977年,始由歙县卫生局根据手抄本翻印流行。

3. 《时病论》

程羲还将少逸父亲雷逸仙遗留的方案数百条,与同窗江诚共同细加详注,编印成卷。此书由衢州知府刘国光于光绪十年作序,但其书名及内容无从考证。

4. 《医家四要》

程羲的著作主要是《医家四要》四卷,系与同学江诚及少逸之子雷大震(福亭)合著而成。该书内容取自少逸父子医论及临证体会。如刘国光序言:“少逸父子祖孙,一字渊源,其于脉病方药四者。即皆有以别其流派,得其要领,投之所用,无不如意,而其门下士,亦类能格守师说,择精语详,共述斯编,相与以有成”,所谓医家四要包括:脉诀、病机、汤方、药性等。程等所看《医家四要》以此分门别类。“去泛删繁,辞明义显,便于记诵,极易入门,诚为医家至要至约之诀。”

5. 医学水平与临证经验

程氏虽有自身临床经验体会之专着,而悉心于为前辈先师医案医论作注编撰,但从其注释文中,亦可窥及其医学之水平,临床之技艺。如《时病论》“洞泄”论后的程羲注文:“观飧泄之论,总不离乎木气克土,故治洞泄。皆彷飧泄洞泄之法,然其中之虚实,当细别之。盖飧泄因脾虚为多,所以完谷不化;洞泄因湿胜为多,所以体重溺红。属脾虚者,不宜偏利。属湿胜者,不宜偏补。斯二者,皆当审其虚实而分治之。”体现了程氏医学理论知识与临证经验的丰厚。对《程敬通医案》的注释,更能体现程氏的渊博学识。如该书第56则医案:诸证屏,项尚强,脉象如蛇,庶望解。酒炒当归五钱,真阿胶五钱,藁本一钱,羌活一钱,酒炒赤芍一钱五分,百沸汤煎。程羲注曰:“此痉病之复方。盖痉本有躯热、足寒、头摇、口噤,反张、搐搦之证也。屏,去除也。今诸证屏去,惟颈项尚强,良由余邪未尽所致。凡痉病之因不一而足,有气虚而得者,有血虚而得者,有因寒而得刚痉者,有因风而成柔痉者,不可以不辨也。细揣此方,必因血虚之体。患刚痉之症。何以知其为刚痉,而非柔痉?及血虚而非气虚?以其方中用藁本、羌活祛其余寒,而不用桂枝、秦艽祛其风也。用归、阿胶补其血分,而不用参、芪、白术补其气故也。百沸汤通行筋脉,筋脉流通,何痉之有?如蛇之脉者,是痉病之变脉也。其刚痉之本脉,弦劲而急,今如蛇之曲屈,其弦紧强直之象而转为柔缓之形,故可知病有解之希望矣。”

程敬通医案多同此案言简意奥,阅者,尤其是刚入医学堂奥者,甚难知悉其全部蕴义。程羲注释之,则易习矣。程氏之功可与写案者同存。