杨某医案

患者信息

  • 性别:男
  • 年龄:33岁
  • 入院日期:1986年2月19日

病史

  • 首次出现症状:1983年5月,左眼眶周围出现肿块,局部皮肤稍红。
  • 治疗过程
    • 经抗过敏治疗无效,改用抗生素和激素治疗后,肿块缩小。
    • 一周后激素减量时肿块又见增大,波及面颊。
    • 1983年9月,肿块病理活检示:脂膜炎。
    • 出现持续性高热二周(体温3940℃),采用强的松3560毫克/日,治疗三个月后体温基本恢复正常。
    • 继而又反复发热,面部及双下肢出现结节,伴有心悸、气急。
    • 1984年1月,检查X线胸片和心电图示:胸腔积液、房颤。
    • 继续采用强的松55~60毫克/日,治疗时间长达九个月。
    • 1985年10月体检时又发现肝肿大。
    • 近二月来发热,两下肢浮肿加剧伴有局部皮肤红肿热痛,尿常规出现蛋白、红细胞,拟诊脂膜炎收入病房。

体检

  • 体温:38.4℃
  • 脉搏:92次/分
  • 血压:18.7/10.7千帕
  • 淋巴结:两颌可扪及数个淋巴结
  • 心肺:两肺呼吸音清晰,心率92次/分,律齐,肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音
  • 肝脾:肝肋下三指,有触痛,质软,脾肋下未及
  • 下肢:浮肿明显,面部、四肢和躯干部,尤以臀部以下大腿处皮下散在结节、红斑,部分融合成片状团块

初诊(1986年2月21日)

  • 症状:身热起伏,热前畏寒,晨起略有咳呛,胸闷心悸,嗳气腹胀,肝区疼痛。下肢焮肿,皮下结节,按之略感疼痛。
  • 舌象:舌质红,苔黄腻
  • 脉象:脉滑数
  • 诊断:肝阴不足,无以濡养筋膜,脾失健运,水湿浸淫肌肉,阴分久虚,湿郁化热,挟痰瘀交阻。

治疗方案

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