杨某医案
患者信息
- 性别:男
- 年龄:33岁
- 入院日期:1986年2月19日
病史
- 首次出现症状:1983年5月,左眼眶周围出现肿块,局部皮肤稍红。
- 治疗过程:
- 经抗过敏治疗无效,改用抗生素和激素治疗后,肿块缩小。
- 一周后激素减量时肿块又见增大,波及面颊。
- 1983年9月,肿块病理活检示:脂膜炎。
- 出现持续性高热二周(体温39
40℃),采用强的松3560毫克/日,治疗三个月后体温基本恢复正常。 - 继而又反复发热,面部及双下肢出现结节,伴有心悸、气急。
- 1984年1月,检查X线胸片和心电图示:胸腔积液、房颤。
- 继续采用强的松55~60毫克/日,治疗时间长达九个月。
- 1985年10月体检时又发现肝肿大。
- 近二月来发热,两下肢浮肿加剧伴有局部皮肤红肿热痛,尿常规出现蛋白、红细胞,拟诊脂膜炎收入病房。
体检
- 体温:38.4℃
- 脉搏:92次/分
- 血压:18.7/10.7千帕
- 淋巴结:两颌可扪及数个淋巴结
- 心肺:两肺呼吸音清晰,心率92次/分,律齐,肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音
- 肝脾:肝肋下三指,有触痛,质软,脾肋下未及
- 下肢:浮肿明显,面部、四肢和躯干部,尤以臀部以下大腿处皮下散在结节、红斑,部分融合成片状团块
初诊(1986年2月21日)
- 症状:身热起伏,热前畏寒,晨起略有咳呛,胸闷心悸,嗳气腹胀,肝区疼痛。下肢焮肿,皮下结节,按之略感疼痛。
- 舌象:舌质红,苔黄腻
- 脉象:脉滑数
- 诊断:肝阴不足,无以濡养筋膜,脾失健运,水湿浸淫肌肉,阴分久虚,湿郁化热,挟痰瘀交阻。