医案整理
患者信息
- 姓名:王X
- 性别:男
- 年龄:1岁
- 住址:永顺县石堤镇
就诊信息
- 就诊日期:2009年5月31日
主诉
腹胀、大便稀溏反复2个月。
现病史
- 主诉:患儿近两个月来食欲减退,腹胀,进食后腹胀更为明显。每日解稀溏大便3-4次,每次量不多,呈黄色泡沫状,内夹杂少量未消化的食物。口稍干,但饮水不多。起病以来,无发热、无咳嗽。有时稍显烦躁,小便尚可。
既往史
- 既往体健,无特殊病史。
- 出生情况:第一胎,足月顺产,母乳喂养。一岁断奶,与家人共进普食,间或喂一些牛奶。已接受相关免疫接种,孕期母亲体健。
体格检查
- 体温:正常
- 发育:可,营养较差
- 神志:清晰
- 头颅:前后囱皆已闭合
- 头、颈、嵴柱、四肢:无畸形
- 心肺听诊:无异常
- 腹部:稍显膨隆,柔软,轻压痛,无反跳痛,肝脾未扪及
- 指纹:紫红色,已过气关
- 舌苔:黄稍腻
诊断
- 中医诊断:走胎(湿热困脾)
- 西医诊断:小儿消化不良