医案整理

患者信息

  • 姓名:王X
  • 性别:男
  • 年龄:1岁
  • 住址:永顺县石堤镇

就诊信息

  • 就诊日期:2009年5月31日

主诉

腹胀、大便稀溏反复2个月。

现病史

  • 主诉:患儿近两个月来食欲减退,腹胀,进食后腹胀更为明显。每日解稀溏大便3-4次,每次量不多,呈黄色泡沫状,内夹杂少量未消化的食物。口稍干,但饮水不多。起病以来,无发热、无咳嗽。有时稍显烦躁,小便尚可。

既往史

  • 既往体健,无特殊病史。
  • 出生情况:第一胎,足月顺产,母乳喂养。一岁断奶,与家人共进普食,间或喂一些牛奶。已接受相关免疫接种,孕期母亲体健。

体格检查

  • 体温:正常
  • 发育:可,营养较差
  • 神志:清晰
  • 头颅:前后囱皆已闭合
  • 头、颈、嵴柱、四肢:无畸形
  • 心肺听诊:无异常
  • 腹部:稍显膨隆,柔软,轻压痛,无反跳痛,肝脾未扪及
  • 指纹:紫红色,已过气关
  • 舌苔:黄稍腻

诊断

  • 中医诊断:走胎(湿热困脾)
  • 西医诊断:小儿消化不良

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
需要登录后才能查看