医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：中药调剂员
- 就诊日期：1986年12月7日
- 就诊科室：门诊
主诉
双眼红痛生翳，反复不愈1年3个月。
病史
- 病源：感冒
- 初次症状：双眼出现沙涩疼痛，角膜生翳
- 初次诊断：病毒性角膜炎
- 初次治疗：局部滴用疱疹净与氯霉素眼药水，球结膜下注射自体血清
- 初次治疗效果：1个月后症状消失
- 复发情况：3个月后复发，症状减轻
- 再次治疗：球结膜下注射丙种球蛋白，效果不明显
- 就诊原因：特来就诊治疗
体征
- 视力：右眼视力眼前数指，左眼0.1
- 眼部检查：
- 双眼睑痉挛
- 中度混合充血
- 双角膜瞳孔对应区呈云雾状、片状混浊，近瞳孔缘深层混浊
- 荧光素呈点状、条状着色
- 瞳孔隐约可见
舌脉
- 面色：黄
- 舌质：偏红
- 舌苔：黄，根稍腻
- 脉象：稍数
诊断
- 诊断：病毒性角膜炎（双），角膜斑翳（双）
- 证属：湿热蕴蒸