何××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：市郊农民
- 就诊时间：1984年2月16日
- 初诊情况：1976年因胆结石症合并胆道感染行手术治疗，术后并发肝脓疡、心包积脓，虽经多方治疗，仍遗留胆汁性肝硬化。
主诉及症状
- 发热，面目肌肤黄染加深
- 鼻衄
- 恶心呕吐，不进饮食
- 腹部胀满，烦躁不安，呻吟谵语
- 小便少而黄，每天解黑色柏油样大便一次，每次约200毫升
体征
- 神志：时昏时醒，醒时答非所问
- 慢性病容，消瘦，面色晦暗
- 白睛、肌肤黄染
- 双侧瞳孔等大等园，对光反射迟缓
- 双侧鼻孔有血迹残留
- 胸腹各有一手术疤痕
- 腹部胀满，腹壁青筋露
- 双下肢凹陷性浮肿
- 舌质绛，有瘀斑、苔浊腻微黄
- 呼吸声粗且较促，偶可闻低声呻吟，可闻肝臭气味
- 肌肤较为干凉，弹性差
- 脉弦细无力，略数
- 体检：
- 体温37.8℃
- 呼吸30次/分
- 脉搏96次/分
- 血压100/60毫米汞柱
- 浅昏迷
- 心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音
- 腹水征
- 肝脏于肋下未触及
- 脾肿大于肋下5厘米
- 肠鸣较活跃
- 生理反射尚存在
- 右侧巴彬氏征(±)
化验检查
- 血红蛋白：6.4克%
- 红细胞：220万/立方豪米
- 白细胞：6,850/立方毫米
- 血小板计数：4.6万/立方毫米
- 大便潜血试验：阳性(++++)
- 肝功能试验：
- 黄疸指数：34单位
- 麝香草酚浊度试验：14单位
- 麝香草酚絮状试验：(+++)
- 硫酸锌浊度试验：16单位
- 谷丙转氨酶：147单位
- A/G：2.18/1.86
- 胎甲球试验：阴性
- 碱性磷酸酶试验：32单位
- 血尿素氮：51毫克%
- 二氧化碳结合力：38.1容积%
辨证分析
- 因湿热交蒸，胆汁外溢于肌肤，而出现身目黄疸
- 湿热内盛，以湿邪偏重，故见低热
- 湿热薰蒸，胃浊上逆而引起恶心呕吐
- 肝脾长期受病而及肾，肾阳虚损，膀胱气化无权，水湿不行而致臌胀
- 肝肾阴虚，虚火上炎，而耗血、动血，故证见鼻衄、便血
- 湿热上蒸，上扰神明，而致神昏谵语
诊断
- 肝性脑病，属湿热蕴蒸（湿重于热）、上扰神明型