医案整理
患者信息
- 姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 职业：教师
- 初诊日期：1981年8月15日
主诉
左小腿胀痛17年，内踝上破溃8个月。
病史
- 发病时间：1963年
- 发病原因：左腿内踝处被车撞伤，但无骨折
- 早期症状：局部出现红肿疼痛
- 复发情况：1964年、1965年各发作2次
- 治疗情况：曾在蚌埠某医院检查诊断为静脉炎，药物治疗暂缓解
- 后续情况：1976年、1979年患处又碰破1次，长期药物治疗才愈合
现病史
- 当前症状：左腿发胀微痛，行走沉重
- 加重因素：走远路或上课站立过久则感疼痛、肿胀加重
体征
- 检查发现：左小腿静脉曲张，皮肤紫暗
- 溃疡情况：内踝处溃疡面积5cm×8cm, 伤口有分泌物
- 局部情况：溃疡下方小静脉怒张
- 肿胀情况：患侧小腿肿，周径比健腿粗2cm
诊断
小腿溃疡