手-足-口病医案

案例基本信息

• 患者姓名：林某
• 性别：男
• 年龄：2岁
• 初诊日期：1997年10月7日

主诉与症状

• 发热：3天，体温39.5℃
• 口腔症状：口秽流涎，拒食，烦躁不安
• 消化系统：大便2日未行
• 血象：白细胞5.7×10°/L, 中性0.36，淋巴0.64
• 体征：
  • 双侧扁桃体肿大Ⅱ度，充血
  • 眼结膜微充血
  • 口腔黏膜上腭、齿龈、上下唇、舌面布满疱疹及溃疡糜烂，稍触即出血
  • 手掌足底满布圆形及椭圆形疱疹，周围有红晕，疱壁较薄
• 舌象：舌红，苔黄厚
• 指纹：青紫

初诊治疗

• 方剂：清热泻脾饮加羚羊角（先煎）1g, 生地黄15g, 大黄（后下）6g
• 治疗效果：热退，大便已解，口腔及手足疱疹渐退，结膜充血消失，乳蛾红肿减轻，神爽索食，仍有少许口臭，苔白较厚

二诊治疗

• 方剂：钩藤、澹竹叶、黄芩各9g, 石膏（先煎）、谷芽、麦芽、生薏苡仁各15g, 蝉蜕、甘草各5g
• 治疗效果：诸症消除，血常规复查正常

评析

• 疾病性质：手-足-口病是由病毒感染所致的一种发疹性传染病，好发于5岁以内的婴幼儿，有一定的季节性。
• 中医范畴：中医古籍未有专门记载，但根据本病症特征，似属于中医“温病”、“湿温”、“时疫”等范畴，系实证、热证，病位在心、肺、脾、胃等脏腑，病邪多在气分及营分之间。
• 治疗方法：疏风清热、清心泻火、清暑化湿、滋阴降火等。
• 临床观察：除了手、足、口皮疹外，多兼发热、口臭、流涎、拒食、烦躁、大便秘结或不畅，舌红、苔黄、脉滑数或指纹紫滞等症状和体征。
• 病因分析：多为外感时邪病毒、内有脾胃蕴热所致。
• 治疗原则：清热泻脾，解毒凉血。
• 方剂：清热泻脾饮
• 注意事项：使用本方应注意中病即止，以防过用苦寒易伤脾胃。在热渐退、皮疹缩小、其他兼症缓解时改用理脾助运兼以清化之药物，务使祛邪不伤正，邪去正安。

按语

本案为广州市越秀区儿童医院郑明治疗小儿手-足-口病验案之一。