中医医案
患者信息
- 姓名：肖X
- 性别：女
- 年龄：半岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇四联村
- 就诊日期：2009年9月21日
主诉
发热、腹泻2天
现病史
患儿之母代述。患儿满半岁，前天给加辅食，喂了一些菜汤和饭。当晚即发生泄泻水样便，喂奶时觉儿口甚热，全身亦热。昨日共泄泻四次，大便呈黄稀水样，中夹蛋花样物。口渴欲冷饮，给喂了一些药片，效不着，特来求诊。至就诊时，患儿已泻了六次，起病以来，夜眠不安，吃奶少于平时，无汗出，无咳嗽，时有烦躁，小便少而黄。
既往史
- 既往体健，无类似病症发作史。
- 系第一胎，足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种。
- 母乳喂养，现正给予添加辅食。
- 母孕期健康。
体格检查
- 体温：37.8℃
- 发育营养：可
- 神清，精神委顿，轻度脱水貌。
- 头颅后囟：有小指腹大范围未闭
- 前囟：有铜钱大小范围未闭，略显凹陷
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常
- 腹：平坦、柔软，肝脾未触及
舌象
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 指纹：紫，达气关
诊断
- 中医诊断：泄泻（湿热侵袭）
- 西医诊断：小儿急性肠炎